No.

Nominatif :
«Reg_Desa»
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL) KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini …………….. tanggal …………………………. bulan ……….…………. tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat (…………….……), kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia
Pemeriksaan Tanah Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Kabupaten Tasikmalaya Tahun
Anggaran 2024 yang bertugas ke lapangan :
1. Nama : DAMANIK KOMARA, S.SiT
NIP : 19761022 199703 1 003
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Penata Kadastral Pertama
Kedudukan dalam Kegiatan : Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

2. Nama : DE IWA AMALUDIN

NIP : 19930328 202204 1 001
Pangkat/Gol. : Pengatur (II/c)
Jabatan : Verifikator Berkas Permohonan Hak.
Kedudukan dalam Kegiatan : Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

3. Nama : BOBI SOFIAN

NIP : 19950530 202204 1 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Analis Survei, Pengukuran dan Pemetaan
Kedudukan dalam Kegiatan : Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

4. Nama : OOM SOMANTRI

NIP : 19680101 201408 1 002
Pangkat/Gol. : Pengatur (II/c)
Jabatan : Pengadministrasi Pertanahan
Kedudukan dalam Kegiatan : Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

5. Nama : «Kepala_Desa»
Jabatan : Kepala Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan»
Kedudukan dalam Kegiatan : Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan sdr/i «Nama_Pemohon_» atas
bidang tanah seluas «LUAS» M2, dengan NIB 10.18.23.05.«NIB» terletak di jalan/Blok «Blok» Rt/Rw
«RT»/«RW»

Desa «Desa», Kecamatan «Kecamatan», Kabupaten Tasikmalaya, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Dikuasai/dimiliki oleh : «Nama_Pemohon_»
b. Penggunaan tanah saat ini : Pertanian Non Pertanian
c. Keadaan Tanah ini : «Penggunaan_Tanah»
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :
Utara : «Utara» Selatan : «Selatan»
Timur : «Timur» Barat : «Barat»
3. Keberatan para pihak pada saat pemeriksaan lapang : ada/tidak

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah

Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL) Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2024

1. DAMANIK KOMARA, S.SiT ( ……………..…. ) 4. OOM SOMANTRI ( ……………..…. )

2. DE IWA AMALUDIN ( ……………..…. ) 5. «Kepala_Desa» ( ……………..…. )

3. BOBI SOFIAN ( ……………..…. )

No. Nominatif :
«Reg_Desa»
DAFTAR : HADIR SIDANG PANITIA PEMERIKSAAN TANAH
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL)
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN ANGGARAN 2024
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS PEMERIKSAAN TANAH

Hari :
Tanggal :
Tempat : Kantor Pertanahan Kabupaten Tasikmalaya
Perihal : Sidang Panitia Pemeriksaan Tanah Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL)
Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2024 Desa «Desa», Kecamatan
«Kecamatan», Kabupaten Tasikmalaya

Kedudukan
No Nama Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan
1. OBAR SOBARNA, A.Ptnh Kepala Seksi Survei dan Ketua
Pemetaan Merangkap
Anggota

1. …………………..
2. DAMANIK KOMARA, S.SiT Penata Kadastral Pertama Wakil Ketua
Merangkap
Anggota

2. …………………..
3. DE IWA AMALUDIN Verifikator Berkas Permohonan Wakil Ketua
Hak Merangkap
Anggota

3. …………………..
4. BOBI SOFIAN Analis Survei, Pengukuran Anggota
dan Pemetaan

4. …………………..
5. OOM SOMANTRI Pengadministrasi Pertanahan Anggota

5. …………………..
6. «Kepala_Desa» Kepala Desa «Desa» Anggota
Kecamatan «Kecamatan»

6. …………………..
7. LENI SUMARLINA Pengadministrasi Pertanahan Sekretaris

7. …………………..

Tasikmalaya, ……....................
Ketua Panitia Pemeriksaan Tanah
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap (PTSL)
Kabupaten Tasikmalaya Tahun Anggaran 2024

OBAR SOBARNA, A.Ptnh

NIP. 19690828 199103 1 005
 No. Nominatif : «Reg_Desa»
FORMULIR
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL) KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN ANGGARAN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «Nama_Pemohon_»
Nama Ibu Kandung : «Ibu_Kandung»
Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir», «Tanggal_Lahir»
NIK : «NIK_KTP»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Nomor Telepon : «No_Telepon»
Alamat : «Alamat»

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Nomor Telepon : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Berdasarkan Surat Kuasa No. : ..................................................... Tanggal ..........................................

Dengan ini mengajukan :

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *)

Atas bidang tanah :

Terletak di Jalan/Blok : «Blok»
RT/RW : «RT»/«RW»
Desa : «Desa»
Kecamatan : «Kecamatan»
Kabupaten : Tasikmalaya
No. SPPT : 32.08.201.005.«No_SPPT»
Tahun SPPT : Tahun 2024
Luas Permohonan : «Luas_dimohon» M²
Harga Per M² (SPPT) : Rp. «Harga_Per_M2_Rp»M2
Penggunaan Tanah : «Penggunaan_Tanah»

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP √
2. Fotokopi KK √
3. Alas Hak
a. Akta/Surat Jual Beli Tanggal ………..………….. Nomor …………….…………………...
b. Surat Keterangan ……………………………………………………………………………..
c. Alas hak lainnya ………………………………………………………………………………
4. Fotokopi SPPT PBB tahun 2024 (dilegalisir) √
5. Fotokopi KTP Penjual/Penghibah (*Pilih salah salah satu jangan dicoret) √
6. Fotokopi Saksi √
7. Surat Pernyataan √
8. Surat Keterangan Riwayat Tanah √
9. Surat Pernyataan «Reg_Desa» √

Tasikmalaya, «Tanggal»
Hormat kami,

«Nama_Pemohon_»
Catatan : *) Coret yang tidak perlu #1
No. Nominatif : «Reg_Desa»
SURAT PERNYATAAN DOKUMEN INI SUDAH DIPERGUNAKAN
UNTUK PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Petugas Puldadis
Nama : «Nama_Pemohon_»
NIK : «NIK_KTP»
Agama : «Agama»
Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir», «Tanggal_Lahir» AGAH MUGI RAHAYU
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Alamat : «Alamat»

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan/Blok : «Blok»
RT/RW : «RT»/«RW»
Desa : «Desa»
Kecamatan : «Kecamatan»
Kabupaten : Tasikmalaya
Status Tanah : Milik Adat, SPPT No. 32.08.201.005. «No_SPPT»
Luas : «Luas_dimohon» M²
Penggunaan Tanah : «Penggunaan_Tanah»
Dengan Batas-batas sebagai berikut :
Utara : «Utara»
Timur : «Timur»
Selatan : «Selatan»
Barat : «Barat»
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 1960 dikuasai/miliki oleh «Riwayat_1960_dimiliki_oleh» dan saya kuasai/miliki sejak
tahun «TAHUN_RIWAYAT_2» dari «RIWAYAT_1_OLEH» berdasarkan «PERALIHAN_RIWAYAT_2» yang sampai saat ini
terhadap bidang tanah dimaksud :
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bukan merupakan Tanah Obyek Landreform;
7. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah yang dimohon,
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan nilai NJOP Rp. «Harga_Per_M2_Rp»/ M2, berdasarkan Keputusan Bupati
Tasikmalaya Nomor 973/Kep.137-BPKPD/2022 tanggal 22 April 2022 membebaskan Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan
Bangunan (BPHTB) kepada masyarakat penerima sertipikat dalam Program PTSL di wilayah Kabupaten Tasikmalaya.
8. Tanah tersebut saya peroleh melalui «PERALIHAN_RIWAYAT_2» maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya dan
yang wajib dilunasi oleh saya;
9. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
10. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila
terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan
sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
11. Apabila dikemudian hari ternyata tanah yang saya mohon melalui Program PTSL Tahun 2024 telah bersertipikat MAKA SAYA
BERSEDIA SERTIPIKAT YANG SAYA MOHON TERSEBUT DIBATALKAN SECARA SEPIHAK OLEH KANTOR
PERTANAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara
pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan
melibatkan Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi :
Saksi-Saksi :
1. Nama : «NAMA_SAKSI_1»
NIK : «NIK_Saksi_1»
Agama : «Agama_Saksi_1»
Usia : «Usia_Saksi_1» Tahun 1. (............................................)
Pekerjaan : «Pekerjaan_Saksi_1»
Alamat : «Alamat_Saksi_1»

2. Nama : «NAMA_SAKSI_2»
NIK : «NIK_Saksi_2»
Agama : «Agama_Saksi_2»
Usia : «Usia_Saksi_2» Tahun 2. (............................................)
Pekerjaan : «Pekerjaan_Saksi_2»
Alamat : «Alamat_Saksi_2»
Mengetahui, Dibuat di : Tasikmalaya
Kepala Desa : «Desa» Pada Tanggal : «Tanggal»
Nomor Register : «Reg_Desa»/PTSL/2024 Yang Membuat Pernyataan,
Tanggal : «Tanggal»

Materai
Rp. 10.000,-

«Kepala_Desa» «Nama_Pemohon_»
MAIL
Catatan : *) Coret yang tidak perlu #2
No. Nominatif : «Reg_Desa»

SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «Nama_Pemohon_»
Umur : «Umur» Tahun
NIK : «NIK_KTP»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Alamat : «Alamat»

Adalah pemilik tanah Kohir/SPPT No. 32.08.201.005.«No_SPPT» Kelas «Kelas_sppt» seluas ± «Luas_SPPT» M2
yang terletak di Blok «Blok» Desa «Desa» Kecamatan «Kecamatan» Kabupaten Tasikmalaya berdasarkan
«PERALIHAN_RIWAYAT_2».
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat
lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Dibuat di : Tasikmalaya

Pada Tanggal : «Tanggal»
1. Sebelah Utara : «Utara»
Yang membuat Pernyataan,
(..............................)
Materai
2. Sebelah Timur : «Timur» Rp. 10.000,-

(..............................)

«Nama_Pemohon_»

3. Sebelah Selatan : «Selatan»

(..............................)

4. Sebelah Barat : «Barat»

(..............................)

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

SEKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa;
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran Lokasi Tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU dan lain-lain) atau Unsur Geografis (Jalan, Sungai, Jembatan)
Kolom Gambar Sketsa Bidang

x:
y:

Mengetahui
Kepala Desa «Desa»,

«Kepala_Desa»

#3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN GUNUNGTANJUNG
 DESA TANJUNGSARI
Jl. Raya Gunungtanjung Kp. Lengkong Gunungtanjung Tasikmalaya Kode Pos 46496
Tlp. (0265) 381834 Email: tanjungsaridesa1@gmail.com

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : «Reg_Desa»/SKRT/PTSL-2024

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa «Desa» Kecamatan «Kecamatan» Kabupaten Tasikmalaya,
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimohon melalui program Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap (PTSL) adalah Tanah Milik Adat yang dikuasai/dimilik oleh Sdr. «Nama_Pemohon_» seluas ±
«Luas_dimohon» M² tercantum dalam Letter C Kelas «Kelas_sppt» Luas «Luas_SPPT» M² atas nama
«Nama_SPPT» terletak di Blok «Blok» Desa «Desa» Kecamatan «Kecamatan» Kabupaten Tasikmalaya adalah
benar Tanah Milik Adat yang batas-batasnya :

Sebelah Utara : «UTARA»

Sebelah Timur : «Timur»
Sebelah Selatan : «SELATAN»
Sebelah Barat : «BARAT»
No Uraian Berdasarkan
1 Pada Tahun 1960 tanah milik adat Berdasarkan dalam Daftar Buku C Desa
Atas Nama : «Riwayat_1960_dimiliki_oleh»
Letter C/ Kohir Kikitir No Persil No. – Kelas «Kelas_sppt».

2 Pada Tahun «TAHUN_RIWAYAT_1» beralih kepemilikannya

Kepada Nama: «RIWAYAT_1_OLEH» dengan cara **)
«PERALIHAN_RIWAYAT_1».

3 Pada Tahun «TAHUN_RIWAYAT_2» beralih kepemilikannya

Kepada Nama : «RIWAYAT_2_OLEH» dengan cara **)
«PERALIHAN_RIWAYAT_2».

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut Tidak Dalam Sengketa baik pemiliknya maupun batas-
batasnya dan sampai saat ini belum mempunyai Sertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan apabila
dikemudian hari ternyata diketahui pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang.

Tasikmalaya, «Tanggal»
Kepala Desa «Desa»

«Kepala_Desa»

Keterangan :
*) Diisi Waris/ Jual Beli dll
**) Diisi Alas Hak/ Keterangan Saksi
Contoh : -Keterangan Kesaksian Tgl...
- Akta peralihan Tgl dan No
- Keterangan Ahli Waris

#4

LEMBAR KERJA
PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP (PTSL) T.A 2024
 KABUPATEN TASIKMALAYA
DESA «Desa» KECAMATAN «Kecamatan»

No. Berkas : Dusun : NIB : «NIB»

No. Reg Desa : «Reg_Desa» Blok : «Blok»
Tgl. Permohonan : «Tanggal» NUB : PBT :

I. DATA PEMOHON
a. Nama Lengkap : «Nama_Pemohon_»
b. No. Handphone : «No_Telepon»
c. NIK Pemohon : «NIK_KTP»
d. Tempat, Tanggal Lahir : «Tempat_Lahir», «Tanggal_Lahir»
e. Pekerjaan : «Pekerjaan»
f. Agama : «Agama»
g. Alamat : «Alamat»

II. DATA OBYEK TANAH

a. Jalan / Blok : «Blok»
b. Rt / Rw : «RT» / «RW»
c. No. SPPT : 32.08.201.005.«No_SPPT»
d. Luas SPPT : «Luas_SPPT» M2
e. Luas Permohonan : «Luas_dimohon» M2
f. Luas Hasil Ukur : «LUAS»
g. Harga Per Meter : «Harga_Per_M2_Rp»
h. Penggunaan Tanah : «Penggunaan_Tanah»
i. Letter C / Kohir :-
j. Persil :-
k. Kelas : «Kelas_sppt»

III. DATA RIWAYAT TANAH

a. Pada tahun 1960 dimiliki oleh
b. Berikutnya pada Tahun
«PERALIHAN_RIWAYAT_1»
c. Berikutnya pada Tahun
«PERALIHAN_RIWAYAT_2»
: «Riwayat_1960_dimiliki_oleh»
: «TAHUN_RIWAYAT_1» Oleh «RIWAYAT_1_OLEH» Dengan cara
: «TAHUN_RIWAYAT_2» Oleh «RIWAYAT_2_OLEH» Dengan cara

IV. DATA FISIK TANAH (OBJEK)

Batas – Batas
a. Utara : «Utara»
b. Timur : «Timur»
c. Selatan : «Selatan»
d. Barat : «Barat»
e. Sketsa/Gambar bidang Tanah

V. PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN:

a. KTP dan KK Pemohon
b. SPPT PBB terbaru
c. KTP + KK (Penjual, Penghibah, Ahli Waris)
d. Bukti Penguasaan/Peralihan (Kwitansi, Letter C desa, AktaHibah/JualBeli/Waris dan Lain-lain)
e. DHKP + PETA BLOK
No. Nominatif :
«Reg_Desa»
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DESA : «Desa»
NIB : 10.18.23.05.«NIB»

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok : «Blok» RT/RW : «RT»/«RW»
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : «Nama_Pemohon_» Perorangan/Badan Hukum
KTP/NIK (perorangan) : «NIK_KTP» Tanggal Lahir : «Tanggal_Lahir»
Pekerjaan : «Pekerjaan»
Tempat Tinggal : «Alamat»
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemerintah Kab. / Kota/Desa/Kelurahan/BUMN
Akta Pendirian : No. Tanggal :
Didaftar di Pengadilan Negeri : Tanggal : No.
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertailampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Kepemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU/HGB/HP
Atas Nama :
b. Warisan : ………………………………………………………………………………………
Nama Pewaris : ……………………………………………………………………………………
Meninggal Tahun : ………………………………………………………………………………………
Surat Keterangan Waris : Ada x Tidak ada x (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
Surat Wasiat : Ada x Tidak ada x (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan/Akta PPAT
Tanggal : Tahun No. Akta PPAT : …………………….
Nama PPAT : ……………………………………………………………………..
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan/ Kwitansi / Akta PPAT / Lisan
Tanggal : Tahun No. Akta PPAT : …………………….
Nama PPAT : ……………………………………………………………………..
e. Pelelangan : Risalah Lelang Tahun: Tanggal:
Tempat dari Nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Pejabat yang Memutuskan :
Surat Keputusan No. Tanggal :
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum dipenuhi :

Halaman 1 dari 5
No. Nominatif : «Reg_Desa»

g. Pewakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No. : ...……...……………….……………………….………

Tanggal : ...……...……………….……………………….………
Nadzir/Nadzir Sementara : ...……...……………….……………………….………
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN
Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 09 Oktober 2018 tentang Penandatanganan Buku Tanah
dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain-Lain sebutkan :
(Apabila bukti kepemilikan/penguasaan tidak lengkap atau tidak ada sama sekali, maka dilengkapi dengan
Surat Pernyataan Penguasaan/Pemilikan bermaterai yang disaksikan 2 (dua) orang saksi)
2. Bukti Perpajakan Uraian
a. Petok D/Leter C, Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
c. IPEDA/PBB/SPPT Kantor yang menerbitkan : Badan Pengelola
No. 32.08.201.005. «No_SPPT» Pendapatan Daerah Kabupaten Tasikmalaya
Tahun/Tanggal : 2024
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada Tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh :«Riwayat_1960_dimiliki_oleh» berdasarkan «Desa».
c. Berikutnya pada tahun : «TAHUN_RIWAYAT_1» oleh : «RIWAYAT_1_OLEH»
diperoleh dengan cara perolehan : «PERALIHAN_RIWAYAT_1».
d. Berkutnya pada tahun : oleh : «Nama_Pemohon_»
diperoleh dengan cara perolehan : «PERALIHAN_RIWAYAT_2»
e. Penggunaan Tanah : Sawah : Ladang : x Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :
Industri : x Perkebunan : x Dikelola Pengembang : x
Lapangan Umum : x Pengembala Ternak : x Lain-lain : …………………………
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : Gudang : x Kantor : x Bengkel : x Toko : x
Pagar : x Rumah Ibadah : x Lain - lain : ................................................................................
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya Uraian
Hak milik Adat : √ Hak Gogol : x
Hak Sanggan : x Hak Yasan : x
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Anggaduh : x Hak Pekulen : x
Hak Norowito : x
Hak Lain : x ..........................................
HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota : x
Dikuasai Kementerian/Lembaga : x
b. Tanah Negara : Dikuasai Secara Perorangan : x
Lain-Lain sebutkan : .......................................
Tanah Kuburan : x Tanah Pangonan : x
Tanah Pasar : x Tanah Lapang : x
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kas Desa : x
Lain-Lain sebutkan : .......................................
d. Lain-lain sebutkan : …………………………….....………………………………………………………………….
6. Beban-beban Atas Tanah :
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) :
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah :
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :

Halaman 2 dari 5
No. Nominatif :
«Reg_Desa»

YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA

(SATGAS YURIDIS)

Agah Mugi Rahayu «Nama_Pemohon_»

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN TASIKMALAYA

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :

1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : «Nama_Pemohon_»

2. Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik : ѵ HGU : x HGB : x Hak Pakai : x

b. Berkas tanah adat perorangan : HMA : √ Gogol Tetap : x Pekulen : x Andarbeni : x

c. Tanah Negara : Dikuasai Langsung oleh Negara : x BUMN : x

Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota : x Badan Otorita : x Desa/Kelurahan : x

d. Lain-lain sebutkan :

Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu : «Nama_Pemohon_» dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan
Hak Milik/HakGunaBangunan/HakPakai

3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : x Tidak diagunkan : √

4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : x Tidak Lengkap : √ Tidak ada : x

Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :

NIB : 10.18.23.05.«NIB»

Dibuat di : Tasikmalaya

Tanggal : ....….. -..........- 2024

Oleh : Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

1. KETUA PANITIA AJUDIKASI 2. WAKIL KETUA BIDANG FISIK 3. WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

OBAR SOBARNA, A.Ptnh DAMANIK KOMARA, S.SiT DE IWA AMALUDIN

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL:

4. ANGGOTA PANITIA AJUDIKASI : BOBI SOFIAN (.......................................)

5. ANGGOTA PANITIA AJUDIKASI : OOM SOMANTRI (.......................................)

6. KEPALA DESA SIRNASARI : «Kepala_Desa» (.......................................)

7. SEKRETARIS : LENI SUMARLINA (.......................................)

Halaman 3 dari 5