Surat Rujukan Rontgen

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No : 001/RJK/IX/2021
Kepada
Yth.
Di Tempat
Bersama ini kami kirimkan pasien atas :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Diagnosa :
LAB Tujuan :
Jenis foto rontgen:
Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang kami inginkan
adalah sebagai berikut :

Tangerang Selatan,

Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan

(................................) (................................)

Anda mungkin juga menyukai