KARTU KELUARGA

No.3212190802130000
Nama Kepala Keluarga : MUHAMAD CASDI Desa/Kelurahan : PRANGGONG
Alamat : DS.PRANGGONG Kecamatan : ARAHAN
RT/RW : 015/003 Kabupaten/Kota : INDRAMAYU
Kode Pos : 45252 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMAD CASDI 3212191608940001 LAKI-LAKI INDRAMAYU ) 16-08-1994 ISLAM SMP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ELIYAWATI 3212195511950002 PEREMPUAN INDRAMAYU 15-11-1995 ISLAM SMP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 ZAFIF AHDAN 3212241601120002 LAKI-LAKI INDRAMAYU 16-01-2012 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR TIDAK TAHU

4 EARLIN AZZAKRA SYAKIRA 3212194804130002 PEREMPUAN INDRAMAYU 08-04-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN 29-01-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - SUKARJI SUTINI
2 KAWIN 29-01-2020 ISTRI WNI - - ROBIAH UDIN
3 KAWIN - ANAK WNI - - - -
4 KAWIN - ANAK WNI - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

MUHAMAD CASDI SUHENDRO, SH.MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196300000000000000
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN