5/18/2022

PENGELOLAAN
Pelaporan klaim
Contoh kasus

Pengelolaan klaim

KLAIM
Checklist

RMS
LRS

Dr. Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

PENGELOLAAN KLAIM TUNTUTAN

Pengelolaan Klaim
(Claims Management)

Pendekatan sistematis untuk :

klaim
kasus

Pengelolaan klaim
mengurangi / mereduksi kerugian Keuangan dan
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

Reputasi negatif organisasi dengan mencegah terjadinya

RMS
LRS

Pelaporan
Contoh

kegagalan dan cedera pada pasien

DAMPAK KEUANGAN DAN DAMPAK NAMA BAIK

Definisi Claim Management tidak hanya ditujukan

pada dampak secara finansial tapi juga dampak
pada reputasi fasyankes

MENCEGAH LOSS PREVENTION DAN LOSS REDUCTION

1
 5/18/2022

10 kasus terbanyak berdasarkan lokasi di RS

Jumlah klaim Prosentase
Lokasi
Klinik 2554 37
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Ruang bedah RS 1951 28,3
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

Area Perawatan RS 655 9,5

RMS
LRS

Pelaporan
Contoh

Gawat darurat RS 564 8,2

Ruang bersalin RS 461 6,7
Ruang lain RS 308 4,5
Ruang rawat jalan bedah RS 234 3,4
Subtotal 4173 60,6
Lain-lain 128 1,8
Ruang bedah pusat RS 38 0,6
Total 6893 100
Sumber : St. Paul Fire and Marine Insurance, (1996) yang dikutip Sanbar et all (1998)

10 kasus terbanyak berdasarkan jumlah biaya di RS

Kasus Jumlah klaim Biaya rata2

Rangking ($)
1995 1996
2 1 Salah diagnosis masalah kehamilan 95 187,500
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
3 2 Terapi yang tidak sesuai pada bayi 365 158,900
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

yang baru lahir

RMS
LRS

Pelaporan

6 3 Salah diagnosis pada perdarahan 53 156,000

Contoh

1 4 Salah diagnosis pada infeksi 170 147,300

7 5 Salah diagnosis pada kanker 457 129,000
4 6 Salah diagnosis pada miokard infark 146 125,600
8 7 Salah diagnosis pada masalah 136 123,500
sirkulasi
5 8 Pembedahan/kematian post operasi 121 110,900
9 9 Terapi / salah obat 112 99,300
- 10 Terapi / efek samping obat 223 86,400

Sumber : St.Paul Fire and Marine Insurance Co. (1996) yang dikutip Sanbar et all (1998)

2
 5/18/2022

Definisi
• Kejadian Potensial kompensasi (KPK) / Potentially
compensable event (PCE) : insiden yang belum ada
klaim / aksi legal formal tapi berpotensi terjadinya
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
klaim.
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

RMS

TERJADI INSIDEN TETAPI BELUM ADA KOMPLAIN DARI KELUARGA

LRS

Pelaporan
Contoh

• Klaim / Claim : insiden yang sudah ada notifikasi

formal, baik secara lisan atau tertulis, bahwa kerugian
keuangan sedang mengancam yang dilakukan oleh
pihak ketiga yang mengalami cedera
SUDAH TERJADI INSIDEN DAN ADA NOTIFIKASI FORMAL
(LISAN ATAU TERTULIS)
• Tuntutan hukum. (Lawsuit) : kasus2 dengan aksi legal
formal
TUNTUTAN DI PENGADILAN
MANRISK : MECEGAH TAHAPAN JANGAN SAMPAI TERJADI TUNTUTAN KE PENGADILAN.

CLAIM & LITIGATION MANAGEMENT

• Manajemen Klaim dan Litigasi termasuk bidangnya Manajemen

Risiko BERVARIASI
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
• Peran Manajer risiko dalam mengelola klaim sangat bervariasi,
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

tergantung pada Organisasi & Program Asuransi.

RMS
LRS

Pelaporan
Contoh

• Jika Fasyankes memiliki Asuransi (Komersial)

Peran Manajer risiko memonitor dan bertanggung jawab
terhadap kegiatan yang berhubungan dengan Manajemen
Klaim.

• Jika Fasyankes tidak memiliki Asuransi Komersial

(Asuransi sendiri),
Manajer risiko secara aktif mengelola “Manajemen Klaim”

3
 5/18/2022

FRAMEWORK CLAIM & LITIGATION MANAGEMENT

(ASHRM)

1. IDENTIFIKASI DAN INVESTIGASI KLAIM / CLAIMS IDENTIFICATION & INVESTIGATION

A. Reporting of Claims
B. Investigation KOORDINASI SUBKOMITE MANRISK DAN KPRS

2. PENGELOLAAN FILE KLAIM / CLAIM FILE MANAGEMENT

klaim
kasus

(Sections of the Claim File)

Pengelolaan klaim
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

3. CADANGAN BIAYA KLAIM / RESERVING OF CLAIMS

RMS
LRS

Pelaporan
Contoh

4. PENGELOLAAN LITIGASI / LITIGATION MANAGEMENT

• Selecting the Defense Firm, (Pengalaman menangani mslh medis, Tarif dll)
• Communicating with Defense Counsel,
• Controlling Legal fees,
• Evaluating Defense Firm Performance (Checklist : Resp, Comm, Competency,
• Mngmnt, Bill, Performance)

5. PROSES DI PENGADILAN / PROCESS OF A LAWSUIT

A. Pre Trial Procedure
B. Trial Procedure
C. Post trial Procedure)

1. CLAIMS IDENTIFICATION & INVESTIGATION

PERENCANAAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO :

• Sistem Informasi Formal & Informal

klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Identifikasi Laporan Insiden (Klaim & Potensial Klaim)
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

kepada Manajer Risiko

RMS
LRS

Pelaporan
Contoh

• Manajer risiko harus mengkaji Laporan Insiden, Hasil rapat

Manajemen Mutu, Komite medik, Kredensial dll.

• Staf harus melaporkan kepada Manajer risiko setiap

komplain pasien / keluarga pasien, setiap kejadian yang
dapat menyebabkan cedera.

4
 5/18/2022

1. CLAIMS IDENTIFICATION & INVESTIGATION

Manajer risiko harus membangun keterbukaan dalam

komunikasi, sehingga Staf “peduli” melaporkan setiap
ketidakpuasan pasien / PCE
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
services

timeline
history
Checklist
follow

teams

Manajer risiko harus memberikan Edukasi kepada seluruh staf

RMS
LRS

Pelaporan

tentang :
Contoh

• Medical Professional Liability (MPL) / Tanggung jawab

Profesi medis
• Cakupan Asuransi
• Hasil Laporan Insiden dll.

Jika setiap orang menerima / mengetahui kemungkinan

kerusakan / bahaya atau adanya surat somasi / tuntutan, harus
segara melaporkan kepada Manajer risiko.

Risk Management System (RMS)

Fall Report
Fall Report Fall Report
Fall Report

Sharp Report Sharp Report

Sharp Report
Sharp
Reporting Nurse Nurse Manager Doctor on duty Report
CEO
klaim
kasus

Pengelolaan klaim
services

timeline
Checklist

Sharp
follow

teams

RMS
Sharp Report Report
LRS

Pelaporan
Contoh

Injured Staff Supervisor Head of

Doctor on HS
/ Manager Department
/ Division Sharp Report
Sharp Report Chairman

Sharp Report Risk

Reporting Doctor Doctor Manager
Management

Reporting Person Customer

service

5
 5/18/2022

PELAPORAN KLAIM /
REPORTING OF CLAIMS

Manajer risiko bertanggung jawab untuk melaporkan :

kasus

Pelaporan klaim

Pengelolaan klaim
services
Checklist
follow

teams

RMS
LRS

• POTENTIALLY COMPENSABLE EVENT (PCE)

Contoh

• CLAIM (KLAIM )
• LAWSUIT (TUNTUTAN HUKUM)

POTENTIALLY COMPENSABLE EVENT (PCE)

• Insiden yang belum ada Klaim / Surat tuntutan

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
(Formal legal action).
services
Checklist
follow

teams

RMS
LRS

• Kasus yang disebabkan kejadian yang tidak di duga

Contoh

dan menyebabkan cedera / potensial cedera.

• Kasus yang dapat menyebabkan potensi tuntuan

hukum

6
 5/18/2022

CLAIM
• Istilah spesifik yang digunakan dalam Kontrak Asuransi,
umumnya diartikan sebagai peringatan akan ada kerugian
finansial.

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
services
Checklist
follow

teams

• Setiap karyawan yang menerima data dan informasi

RMS
LRS
Contoh

terkait hal tsb harus segera melaporkan kepada Manajer

risiko.
• Semua Klaim harus diinvestigasi awal (Initial investigation)
agar valid.

• Manajer risiko harus menggunakan semua sumber daya

yang tersedia dan mengontrol hasil investigasi.

LAWSUIT
(TUNTUTAN HUKUM)

• Sudah ada Tuntutan hukum (Formal Legal

Action)
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
services
Checklist
follow

teams

RMS

• Manajer risiko meneruskan Surat Tuntutan

LRS
Contoh

kepada Bagian Hukum / Asuransi sesegera

mungkin untuk segera menyiapkan
dokumen pembelaan.

• Manajer risiko harus menyiapkan informasi

menyertai surat tuntutan.

7
 5/18/2022

INVESTIGATION CHECKLIST
1. Pihak tertanggung / Insured parties: Name, address, phone number,
2. Dates: Date of the incident, date the risk manager was notified
3. Insurance information: Form of coverage, policy number, etc
4. Claimant information: Name, date of birth, age, gender, address, phone

Pelaporan klaim
kasus

number, marital status, occupation

Pengelolaan klaim
services

Checklist
5. Review of RM: Dates of treatment, dates of admission and discharge,
follow

RMS
medical record number, summary of nursing notes
LRS
Contoh

6. Current status of case: PCE, claim, or lawsuit

7. Summary of claimant’s allegations
8. Summary of interviews
9. Summary of facts
10. Copies of policies, procedures, and protocols
11. Copies of equipment maintenance reports
12. Summaries of results of peer review
13. Investigator’s evaluation of liability

2. CLAIM FILE MANAGEMENT

Untuk mengelola informasi, Manajer risiko dapat membuat

“ review harian” sebagai dasar yang digunakan dalam
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
menangani Klaim.
services

Checklist
follow

RMS

File Klaim dibagi dalam beberapa bagian :

LRS
Contoh

1. Korespondensi
- Laporan insiden / Peringatan pertama untuk Klaim
- Koresponden yang berhubungan dengan Klaim

2. Biaya
Berisi dokumen tentang semua biaya kerugian
(biaya untuk Pengacara, biaya tuntutan dll)

8
 5/18/2022

CLAIM FILE MANAGEMENT

3. Surat tuntutan
• Surat Somasi,

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Komplain,
services

Checklist
•
follow

Surat jawaban.

RMS
LRS
Contoh

4. Hasil Kajian “Expert” & Investigasi

• Hasil analisa “ Medical Expert”
• Kesimpulan Investigasi

5. Rekam Medis
Hanya copi bagian yang dibutuhkan yang disimpan
dalam file

3. RESERVING OF CLAIMS

• Identifikasi jumlah uang yang akan dibayar

untuk ganti rugi
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
• Cadangan Biaya Klaim dapat / tidak
services

Checklist
follow

RMS

dianggarkan
LRS
Contoh

• Bila biaya dianggarkan : pisahkan aset atau

dana cash sebelum terjadi kerugian
• Bila biaya tidak dianggarkan : dapat diambil dari
Biaya Operasional
• Biaya dapat berasal dari Asuransi

INTERVENSI DOKTER YANG POTENSIAL KOMPLAIN PASIEN SEHINGGA TIDAK TERJADI LAGI
(REDUKSI KETIDAKPUASAN)

9
 5/18/2022

DOCUMENTATION

Manajer risiko mengevaluasi File Klaim :

• Copi semua laporan yang diminta dalam

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
services

Checklist
proses File Klaim
follow

RMS
LRS

(First notice of claim reports, reserve

Contoh

reports & claim status reports).

• Kesimpulan hasil investigasi

• Copi Rekam medis & Laporan klinis

• Copi Laporan Kajian “expert”

DOCUMENTATION

• Jika Klaim - Lawsuit,

copi semua surat pembelaan
Pelaporan klaim
kasus

• Copi surat menyurat yang berkaitan Pengelolaan klaim

services

Checklist
follow

RMS

dengan klaim
LRS
Contoh

• Copi semua bukti pembayaran, invoice

• Bila terjadi tuntutan hukum, bagian

rekam medis harus mengamankan
rekam medis pasien, di beri tanda /
label agar dapat teridentifikasi
statusnya

10
 5/18/2022

4. LITIGATION MANAGEMENT

Bila RS memiliki coverage primer oleh

Pelaporan klaim
perusahaan asuransi komersial, insurer
kasus

Pengelolaan klaim
services

Checklist
follow

juga bisa memiliki panduan untuk

RMS
LRS

mengikuti:
Contoh

• memilih lembaga hukum

• self insured

Selecting the defense firm

• keberhasilan manajemen klaim tergantung pada

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
pemilihan dan penggunaan lembaga hukum
services

Checklist
follow

RMS
LRS
Contoh

Self insured :
• manajer risiko bertanggungjawab untuk memilih
lembaga hukum atau asuransi komersial

11
 5/18/2022

5. PROCESS OF A LAWSUIT

A. PRE-TRIAL PROCEDURE
• Pengacara akan mengevaluasi Surat tuntutan pasien
• Manajer risiko mengkonsulkan kepada Pengacara

Pelaporan klaim
kasus

pertanyaan2 yang tidak perlu dijawab

Pengelolaan klaim
services

Checklist
• Mempelajari pengakuan dari para saksi
follow

RMS
LRS
Contoh

B. TRIAL PROCEDURE
• Pihak penggungat diberi kesempatan mengemukakan gugatan
• Pengambilan keputusan oleh Hakim berdasarkan kajianbukti
• Hasil keputusan dapat dilakukan Banding

C. POST-TRIAL PROCEDURES
• Tergantung keputusan banding / terima

Litigation Reduction Strategies

• Identifikasi dokter yang berisiko terhadap tuntutan

hukum dan mengintervensi mereka untuk mereduksi
sumber ketidakpuasan pasien yang mengarah
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
tuntutan malpraktik
Checklist
follow

RMS
LRS
Contoh

• banyak studi telah menyoroti pentingnya hubungan

dokter-pasien dalam litigasi

• mengurangi litigasi melalui analisis insiden yang

mengakibatkan tuntutan hukum

12
 5/18/2022

Litigation Reduction
Strategies

1. Complaint Handling

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Checklist
2. Service Recovery
follow

RMS
LRS
3. Early Intervention Programs
Contoh

1.Complaint Handling Guidelines

• Keselamatan pasien selalu menjadi perhatian awal

• Makin serius komplain, makin tinggi di prioritaskan
penanganannya
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Checklist

• Pasien Rawat inap lebih diutamakan daripada pasien Rawat

follow

RMS

jalan
LRS
Contoh

• Lebih baik komplain diketahui dan diselesaikan selama pasien

dirawat
• Mulai selesaikan komplain pada level terendah di organisasi
• Berdayakan semua staf untuk memprioritaskan kepuasan
pasien
• Tindak lanjut untuk memastikan solusi
• Minta umpan balik

13
 5/18/2022

2. Service Recovery

• Kemampuan untuk memperbaiki kesalahan yang

dilakukan kepada pasien atau pelanggan

Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
• Ketika pasien mengalami hal yang tidak diharapkan,

Checklist
follow

dua hal akan terjadi :

RMS
LRS
Contoh

1. Jika masalah berhasil diperbaiki, pelanggan tidak hanya

akan kembali untuk layanan tetapi akan menjadi penolong
untuk organisasi anda, bercerita ke teman-teman mereka
dan keluarga
2. Jika kegagalan layanan diabaikan, ditinggalkan, pasien
kehilangan kepercayaan, merasa terluka, sering menjadi
pembunuh lisan (verbal assassin ) menyerang reputasi RS
dan mungkin mengajukan gugatan.

3. Early Intervention Program

SEGERA BERTINDAK UNTUK MENGURANGI KETIDAKPUASAN

• Program intervensi dini (Early Intervention Program”) dengan

Disclosure dan permintaan maaf.
• Upaya RS untuk mengelola dan mengontrol frekuensi dan
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
tingkat keparahan klaim
Checklist
follow

RMS
LRS
Contoh

• Tujuan Early Intervention Program“ : untuk mengelola /

mengontrol insiden secara efektif, meningkatkan keselamatan
pasien, meningkatkan komunikasi antar staf , dialog dengan
pasien dan keluarga terkait medical error
OPEN DISCLOSURE = BERTERUS TERANG DAN PERNYATAAN EMPATY

KAMI IKUT PRIHATIN ATAS TERJADINYA HAL TERSEBUT

14
 5/18/2022

Disclosure of Unanticipated
Outcomes

Disclosure
• Dokter dan tenaga kesehatan lainnya belum diwajibkan secara

Pelaporan klaim
Contoh kasus

Pengelolaan klaim
Disclosure
Checklist
hukum untuk mengungkapkan kepada pasien ketika pasien

RMS
mengalami Insiden/ perawatan tidak sesuai yang diharapkan
atau jika mereka cedera / terluka oleh perawatan medis.

• Kode etik AMA (8.12) mewajibkan dokter untuk memberitahu

pasien tentang kesalahan atau keputusan yang mengakibatkan
komplikasi medis yang signifikan. (JCAHO) 2001 standard RI
1.2.2, requires similar disclosure on the part of hospitals)

KEY TAKE HOME MESSAGES

RISK TREATMENT

Litigation Reduction
Pelaporan klaim
kasus

Pengelolaan klaim
Checklist

RISK MANAGER Strategies

follow

RMS
KEY

(Claims Identification &

Contoh

Investigation) 1.Complaint Handling

2.Service Recovery
3.Early Intervention
Programs

Early Warning Systems BUNYIKAN EWS KOMPLAIN

(Identifikasi risiko)

15
 5/18/2022

Pelaporan klaim
Contoh kasus

Pengelolaan klaim
Checklist

RMS
KEY
KASUS ??

Contoh Kasus
• Pasien dan suaminya menemui manajemen Anda,
menyatakan ketidakpuasan atas layanan salah satu
dokter SpOG rumah sakit anda.
Pelaporan klaim
Contoh kasus

•
Pengelolaan klaim
Menurutnya, dokter SpOG tersebut telah lalai
Checklist

sewaktu merawat pasien tsb, sehingga tidak dapat

RMS
KEY

mendiagnosis penyakitnya, yaitu KET.

• Pasien menjadi rugi karena harus dirujuk ke RS lain
dan disana harus “terlambat dioperasi”

Kasus apakah kasus di atas? Kasus Claim, PCE ataukah Lawsuit?

16
 5/18/2022

• Pasien masuk Ke fasyankes tgl 10 April 2006 jam 19.20

dengan keluhan sakit perut, tidak ada perdarahan.
Diagnosis G3PoA2 gravida 13-14 minggu, dengan

Pelaporan klaim
Contoh kasus

Pengelolaan klaim
kontraksi. Pasien dirawat inap, diberi infus Duvadilan,

Checklist
Lestron, Benovit M.

RMS
KEY
• Tanggal 11 April 2006 nyeri ulu hati, diberi Rantin iv.
• Tanggal 14 April 2006 jam 23.00 pasien tiba-tiba
muntah, lemah, perdarahan tidak ada, nyeri ulu hati,
kembung, bab kehitaman. Pemeriksaan fisik: tampak
anemis, tidak ada perdarahan per-vaginam,

• Diagnosis: Akut abdomen ec suspect gastritis erosif +

melena. Diagnosis banding: Ulkus duodeni dan KET.
• Tanggal 15 April 2006: Hb 3,6 gr%. Diagnosis: Akut
Pelaporan klaim
Contoh kasus

abdomen ec perforasi usus, DD/ ileus obstruktif. Sikap: Pengelolaan klaim

Checklist

RMS
KEY

transfusi, USG ulang, rujuk ke RS lain untuk konsul ke

dokter bedah. USG: janin hidup.
• Tgl 16 April 2006 di RS lain: Operasi, ternyata KET

Kasus apakah kasus di atas? Kasus Claim, PCE ataukah Lawsuit?

17
 5/18/2022

TERIMA KASIH

Pelaporan klaim

Pengelolaan klaim
Checklist
follow

RMS
KEY
Arjaty Arjaty Daud Channel arjaty_daud

Manajemen Risiko IMRK manajemenrisiko.imrk

18