PRAKTIKAN

LABORATORIUM PSIKOLOGI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS MULAWARMAN

INFORMED CONSENT

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ______________________________________________________
NIM : ______________________________________________________

Melalui formulir ini, saya secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun bersedia untuk
berpartisipasi sebagai testee/peserta praktikum dari awal hingga akhir yang akan dilaksanakan oleh
mahasiswa psikologi.
Nama : ______________________________________________________
NIM : ______________________________________________________

Kegiatan praktikum ini merupakan bagian dari rangkaian mata kuliah Konseling. Data Anda akan
dirahasiakan dan hanya digunakan untuk keperluan praktikum. Mahasiswa praktikan berhak untuk
menyampaikan hasil tes secara lisan, namun pihak Laboratorium tidak menjamin keakuratan data
yang disampaikan.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Samarinda, ______________________
Peserta praktikum,

_______________________________
( )