JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SPT.B02

PERMOHONAN PENJAGA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail : Tarikh Terima : / /

Hari Bulan Tahun

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Sila tandakan 9 pada ruang bertanda (*).

Peringatan untuk pemohon

a) Borang ini hendaklah dipenuhi sekiranya anak gemulah dijaga oleh bukan balu/duda gemulah.

b) Sila lampirkan bersama-sama borang ini :

i) Salinan Kad Pengenalan penjaga.

ii) Surat Akuan Penjaga Yang Sah disisipkan bersama borang ini yang telah ditandatangani oleh pihak
yang berkenaan.

c) Seseorang yang membuat pengesahan hendaklah mengenali penjaga anak-

anak yang disenaraikan dan hendaklah terdiri daripada pegawai berikut:-
Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/ Ketua Kampung/ Ketua Komuniti,
Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan dan Profesional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan
atau Ketua Anak Negeri.

A
B MAKLUMAT GEMULAH

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

2. Nama gemulah

-1-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
 B MAKLUMAT PENJAGA JPA.BP.SPT.B02

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

3. Nama

Kod Hubungan
dengan gemulah

4. Hubungan dengan gemulah 5. Hubungan dengan anak-anak gemulah

Kod Hubungan
dengan anak
6. Tarikh lahir
7. Jantina
/ / L – Lelaki
Hari Bulan Tahun P – Perempuan
Kod Tanggungan

8. Bangsa 9. Agama

10. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya Kod negara

T _ Tidak Jika ya, nyatakan negara __________________

11. Pekerjaan

12. Pendapatan sebulan

RM .

13. Alamat

14. Poskod

15. Bandar

Kod negeri
16. Negeri 17. Negara

18. No. telefon Kod negara

19. Alamat
e-mel
20. Jumlah tanggungan selain daripada anak-anak gemulah di atas

. -2-
IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
 MAKLUMAT ANAK-ANAK GEMULAH DI BAWAH UMUR 21 TAHUN / ANAK CACAT YANG DIJAGA
C JPA.BP.SPT.B02
(Sila buat salinan jika anak yang dijaga lebih dari seorang)
1a. No. dokumen Pengenalan semasa 1b. Kategori dokumen Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
01 PEJABAT
Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir
02 Lama 04 Polis
2. No. Sijil Lahir

3. Nama

Kod hubungan
4. Jantina 5. Tarikh lahir 6. Hubungan dengan gemulah dengan gemulah
L – Lelaki
/ /
P – Perempuan
Hari Bulan Tahun
Kod Negara
7. Taraf pemastautin negara lain.

Y- Ya
T- Tidak Jika Ya, nyatakan negara ____________________________

D PENGAKUAN PENJAGA

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

__________________________________________
Disemak Oleh :
(Tandatangan penjaga)
Nama :
Tarikh :
Jawatan:
E PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk senarai di para (c) di muka surat depan)
Unit :

Saya mengesahkan bahawa saya mengenali orang yang tersebut namanya di Bahagian (B) di atas dan Tarikh :
mengesahkan bahawa beliau sebenarnya adalah penjaga kepada penama di Bahagian (C) yang dinyatakan.

Disahkan Oleh :

Nama :
(Tandatangan Pegawai)
Jawatan:

Nama : Unit :
No. K/P :
Tarikh :
Jawatan :

Cop Rasmi :

-3-

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

 Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B02

DIKECUALIKAN
CUKAI SETEM

SURAT AKUAN PENJAGA YANG SAH

Saya____________________________________________No. Kad Pengenalan ________________(baru)

____________________ (lama) dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

a) Anak-anak gemulah yang namanya seperti di bawah* adalah dipelihara dan ditanggung sepenuhnya
oleh saya:

Nama No. KP & No. Sijil Kelahiran

(i) _______________________________________ _______________________

(ii) _______________________________________ _______________________

(iii)_______________________________________ _______________________

(iv) _______________________________________ _______________________

(v) _______________________________________ _______________________

b) Akan mentadbir pencen terbitan yang akan diamanahkan kepada saya untuk kebajikan anak-anak
gemulah tersebut dengan penuh tanggungjawab.

c) Sedar akan risiko termasuk pendakwaan di Mahkamah sekiranya saya pecah amanah terhadap
perkara yang dinyatakan.

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya dalah benar,
menurut Akta Akuan Berkanun 1960 (Akta 13).

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:

________________________________________)

di ______________________________________) ( ……………………………)

ada ______ haribulan_____20___ Tandatangan

Di hadapan saya,

___________________________________

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen

/Pesuruhjaya Sumpah)

IIIIIIII II IIII*Sila
I I IIIkemukakan lampiran
BAHAGIAN PENCEN, JPA jika ruangan tidak mencukupi