No. RM : RM - 21.

C
Nama :
Tgl. Lahir :

(Tempelkan label identitaspasien)

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Tanggal : __________________________________ Jam : ___________________________________

Keterangan: Penandaan lokasi pembedahan (Site Marking) dengan tanda lingkaran () dan ditulis inisial
dokter yang melakukan tindakan pembedahan, penandaan menggunakan spidol permanen.

Ditetapkan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah BENAR.

Pasien/ Keluarga Pasien Dokter Operator

__________________________________ __________________________________
(Nama terang & tanda tangan) (Nama terang & tanda tangan)