RM.

19/RI/2019

Nomor RM : _______________________________
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RSUD dr. PALEMMAI TANDI Nama : _______________________________
JALAN SAMIUN No.2 TLP.(0471)21018 -KOTA PALOPO Tanggal Lahir : _______________________________
Jenis Kelamin : L/P
Ruang Rawat : _______________________________
PENANDAAN AREA OPERASI Tanggal : _______________________________

Berilah Tanda Atau Simbol Pada Area Tubuh Yang Akan Dioperasi Dengan Tanda/Simbol ( √ ) Dengan
Menggunakan Tinta Permanen

Menggunakan
Tanda /symbol: ( √ )
pada organ 2 sisi
dan area multiple
level

RIGHT SIDE R L
LEFT SIDE

L R

R L

R L
 TGL Isi Informasi (Oleh Dokter Operator)
Penandaan area operasi bertujuan untuk menghindari
kesalahan lokasi operasi

Bila pasien atau keluarga menolak dilakukan

penandaan ada kemungkinan terjadi kesalahan lokasi
oprasi, dan operasi tidak akan dilakukan
Penandaan area oprasi harus dipertahankan sampai
oprasi dilakukan dan bila terhapus segera lapor
perawat atau dokter
Nama ,Tanda Tangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya
dan/berdiskusi …………………….