RM 198

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA : …………………………………………

Nomor RM
DINAS KESEHATAN : …………………………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBAYORAN LAMA Nama
: …………………………………………
Jl. Jatayu rt: 001 rw : 012, kebayoran lama, kebayoran lama selatan jak-sel Tanggal Lahir
: L/P
Jenis Kelamin
tlp.: 021-27939067 Email : rsud.kebayoranlama@gmail.com Jakarta 12240

PERSETUJUAN PERAWATAN PASIEN NON COVID

KE RSUD KEBAYORAN LAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………………………....
No. HP (WA) : ……………………………………………………………………………......

Sebagai Penanggung Jawab dari Pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa:
1. Bersedia dirujuk ke RSUD Kebayoran Lama, yaitu RS Rujukan COVID-19 dan Non COVID , untuk menjalani
perawatan
2. Bersedia menunggu di IGD sampai ruang rawat siap ditempati, untuk pasien dengan suspect/probable covid
bersedia di tempatkan di IGD Covid.
3. Bersedia mengikuti seluruh peraturan RSUD Kebayoran Lama mengenai prosedur perawatan pasien
4. Bersedia mematuhi keputusan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan perihal indikasi rawat inap, dan
indikasi pemulangan pasien.
5. Jika pasien indikasi rawat di ruangan HCU atau ICU namun bed di ICU atau HCU full, pasien bersedia dirujuk
ke Rumah Sakit yang dapat memberikan perawatan, selama belum mendapatkan rujukan bersedia dirawat di
ruang rawat biasa, hal ini dapat beresiko perburukan dan kematian pada pasien.
6. Bersedia di rujuk kembali ke rumah sakit lain jika diperlukan
7. Bersedia dilakukan PCR ulang meskipun hasil swab antigen didapatkan negatif, jika memiliki gejala gangguan
pernapasan atau gejala covid 19 di RSUD Kebayoran Lama, jika dinyatakan positif maka pasien dan keluarga
harus bersedia untuk dirawat di ruang perawatan Covid serta mengikuti SPO yang berlaku.
8. Selama menunggu hasil PCR pasien dengan suspect/probable jika terjadi perburukan akan di makam kan
sesuai protokol covid dan SPO yg berlaku.
9. …………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………
Jakarta, …………………… 20…, Pukul: ………...

Yang Menyatakan Dokter Saksi

( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Jakarta,
Tanda tangan dan nama jelas

T T
a RSUDKL/RM/198/2020/REV 02
a
n n
d d
a a