Anda di halaman 1dari 2

UPTD PUSKESMAS BABAKAN TAROGONG KOTA BANDUNG RM 2.

ASESMEN AWAL No. RM :

KESEHATAN GIGI DAN MULUT Nama :

Tanggal Lahir :
RAWAT JALAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN MEDIS
DIISI OLEH DOKTER GIGI

Tanggal Pengkajian : ____________________ Pukul : _________


Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
P PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

DATA PENUNJANG (Radiologi/________________________ )

DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN

o Rujuk ____________________
o Pulang Kontrol tanggal ____________________

Dokter,

( _________________________ )
Tanda tangan dan nama jelas

Hal 1 dari 1
Hal 2 dari 1

Anda mungkin juga menyukai