Form Isi RM - Ass Awal Gigi 2.4
Form Isi RM - Ass Awal Gigi 2.4
Tanggal Lahir :
RAWAT JALAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
PENGKAJIAN MEDIS
DIISI OLEH DOKTER GIGI
DIAGNOSA
PENATALAKSANAAN
o Rujuk ____________________
o Pulang Kontrol tanggal ____________________
Dokter,
( _________________________ )
Tanda tangan dan nama jelas
Hal 1 dari 1
Hal 2 dari 1