Nomor Induk Kependudukan : 1407010302670001

Personal Regestration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akte Kematian Nomor 1201-KM-20221207-0025

By virtue of death Certificate Number

Menurut stbld

Bahwa di KAB. ROKAN HILIR

In Accordance with state gaezette that in

Pada tanggal SEBELAS JANUARI

on date ELEVEN JANUARY

Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MUSKANDAR

person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss MUSKANDAR

Lahir di TELUK NILAP

Born in
Pada tanggal TIGA FEBRUARI
On date THREE FEBRUARY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH TUJUH

year ONE THOUSAND NINE HUNDRED SIXTY SEVEN

Kutipan ini keluarkan Di KAB. ROKAN HILIR

The excerpt is issued

Pada tanggal DUA BELAS AGUSTUS DUA RIBU DUA PULUH TIGA
On date THE TWELVE OF AUGUST TWO THOUSAND THIRTY THREE

Penjabat Pencatatan Sipil

Officer of civil Registration

ANDI RAHMAN, S.Sos,

NIP. 197008281683033202

Dokumen ini telah ditandatangani secara elekironik menggunakan sertiikat efektroniK yang
diterbitkan oleh Balai Sertfikasi Elektronk (BSrE} , BSSN