Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Petrus Peu Atarodang

Tempat/Tanggal Lahir : Lewoleba, 02 Juni 1995

Pekerjaan : Belum Bekerja

Agama : Khatolik
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Lengkap : Kota Baru, Rt 006/ Rw 003, Kelurahan Lewoleba Selatan,

Kecamtan Nubatukan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Nubatukan , Kelurahan Lewoleba Selatan
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Lewoleba , 08 September 2022

Ketua RT 006 Yang menyatakan

Bernadinus Laba Petrus Peu Atarodang