Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Robert Valend Lobo Wie
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 14 Februari 1997
Pekerjaan : Belum bekerja
Agama : Kristen Protestas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Jl. Jati, RT/RW.025/005, Kel. Airnona
Kec. Kota Raja, Kota Kupang
Provinsi Nusa Tenggara Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Kota
Raja Kelurahan Airnona
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 21 Juni 2021

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT

…………………………… Robert Valend Lobo Wie, S.M