PEMERINTAH KOTA BAUBAU

KECAMATAN KOKALUKUNA
KELURAHAN WARURUMA
jln. Anoa No.21 Telp./ Fax. (0402 . . . . . . . . Baubau

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Waruruma Kecamatan Kokalukuna Kota
Baubau, menerangkan bahwa :
Nama

: ASIS

Nomor Kartu Keluarga

: 747205092110001

NIK

: 7472051103910001

Tempat Tanggal Lahir

: Ambon, 11 Maret 1991

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum KAWIN

Pekerjaan

: TNI AD

Alamat

: Lingk. Popalia RT.05/RW.03

Kel. Waruruma Kec. Kokalukuna

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar-benar berdomisili Lingk. Popalia
RT.05/RW.03 Kel. Waruruma Kec. Kokalukuna Kota Baubau. Surat Keterangan Domisili ini di
buat untuk keperluan Nikah dan berlaku selama 1 (satu) bulan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Waruruma, 22 Mei 2015

a.n. LURAH WARURUMA
KASI KESRA

ILHAM
NIP. 19561231 199203 1 164