PEMERINTAH KABUPATEN BELU

KECAMATAN ATAMBUA SELATAN

Jl. Meo Otu Hale, Kelurahan Umanen – Kode Pos 85718

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor :

Berdasarkan peraturan Menteri Agama RI Nomor 20 Tahun 2019 tentang pencatatan

Pernikahan pada Bab II pasal 3 ayat 4 bahwa kami sebagai Camat Atambua Selatan
Kabupaten Belu memberikan Rekomendasi kepada :

1. Calon Istri
Nama :
NIK : 5304215105710001
Binti : SUMOHADI
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 11-05-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Janda (Cerai Hidup)
Alamat : Jl. I. J. Kasimo RT. 007/ RW. 003 Kel. Beirafu Kec.
Atambua Barat Kab. Belu Prov. NTT

Untuk melakukan pernikahan pada hari Kamis tanggal 27 Oktober 2022 di Aula KUA
Kec. Kota Atambua berdasarkan atas perintah sendiri dari yang bersangkutan karena
pelaksanaan kurang dari 10 hari kerja dan terlambatnya disebabkan karena yang
bersangkutan masih mengurus admistrasinya masing-masing.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atambua, ………………20..
Camat Atambua Selatan
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
KECAMATAN KOTA ATAMBUA
Jalan Tn. Bakel, Kelurahan Fatukbot - Kode Pos 85711

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor :

Berdasarkan peraturan Menteri Agama RI Nomor 20 Tahun 2019 tentang pencatatan

Pernikahan menurut Bab II pasal 3 ayat 4 bahwa kami sebagai Camat Kota Atambua
Kabupaten Belu memberikan Rekomendasi kepada :

2. Calon Istri
Nama : RISKY KUSUMA WIJAYA POERWANTO
Binti : Purwanto
Tempat / Tanggal Lahir : Atambua, 29-06-1997
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status : Belum Menikah
Alamat : Haliren, RT. 015/ RW. 003 Kel. Manuaman Kec.
Atambua
Selatan Kab. Belu Prov. NTT

Untuk melakukan pernikahan pada hari Jum’at tanggal 19 Agustus 2022 di Aula KUA
Kec. Kota Atambua berdasarkan atas perintah sendiri dari yang bersangkutan karena
pelaksanaan kurang dari 10 hari kerja dan terlambatnya disebabkan karena yang
bersangkutan masih mengurus admistrasinya masing-masing.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atambua, ………………20..
Camat Kota Atambua
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
KECAMATAN ATAMBUA SELATAN
Asuulun, Kelurahan Fatukbot - Kode Pos 85717

SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH

Nomor :

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama RI Nomor 20 Tahun 2019 tentang pencatatan

Pernikahan menurut Bab II pasal 3 ayat 4 bahwa kami sebagai Camat Atambua Selatan
Kabupaten Belu memberikan Rekomendasi kepada :

Calon Istri
Nama : TIA APRILLISA
Binti : Sardi
NIK : 5304214204020001
Tempat / Tanggal Lahir : Ternate, 02-04-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Alamat : Tini II, RT. 012/RW. 003 Kel. Manuaman Kec. Atambua
Selatan Kab. Belu Prov. NTT

Untuk melakukan pernikahan pada hari Jum’at tanggal 17 Maret 2023 di Rumah
Mempelai Wanita Tini II, Kel. Manuaman Kec. Atambua Selatan Kab. Belu Prov. NTT
berdasarkan atas perintah sendiri dari yang bersangkutan karena pelaksanaan kurang dari
10 hari kerja dan terlambatnya disebabkan karena yang bersangkutan masih mengurus
admistrasinya masing-masing.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atambua, ………………20..
Camat Atambua Selatan

______________________