KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABPATEN MELAWI

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BELIMBING
Jalan Provins KM. 18 Pedomai, rt 007 rw 001 Desa Pemuar, Belimbing 79671

SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Hariyanto, S.Sos.I

NIP : 198105202009121003
Pangkat/Gol Ruang : Penata , III/c
Jabatan : Penghulu Muda Pada KUA Kecamatan Belimbing
Dengan ini memohon izin/ memberitahukan bahwa pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 08 Agustus 2023
Waktu : 06:00 - 12:00 Wib

Tidak hadir
Terlambat masuk kerja
Pulang sebelum waktunya
Tidak absen hadir/pulang
Tugas Luar

Dikarenakan melakukan Pencatatan dan pengawasan Nikah Luar di daerah terpencil Desa Balai
Agas di Kecamatan Belimbing.

Demikian keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui, Pemuar, 08 Agustus 2023

Kasi Haji dan Bimas Islam Pemohon

Muhamad Desi Asiska Hariyanto