FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS BALIKPAPAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nomor Induk Mahasiswa : Ketik NPM Anda.
Kelas : Ketik Kelas Anda.
Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Semester : Pilih Semester Sekarang.

Telah melakukan pelanggaran yaitu Ketik pelanggaran yang kamu lakukan. . Melalui surat ini
saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut, dan apabila di kemudian hari saya
melakukan kesalahan yang sama maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan tata tertib
yang berlaku di Program studi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadi pertimbangan.

Dibuat di : Balikpapan
Pada tanggal : Ketik Tgl Hari ini.

Dosen Wali Mahasiswa

Ketik Nama Dosen Wali Anda. Ketik Nama Anda.

NIK/NIDN. Ketik NIK Dosen Wali. NPM. Ketik NPM.

Mengetahui,
Ketua Program Studi K3

Dr. Komeyni Rusba, S.Si., M.Sc

NIK/NIDN. 013 007 028

Jl.Pupuk Raya No.1 RT.016 Kel.Damai Bahagia Telp/Fax (0542)764205/765442 Balikpapan 76114 Email:d4k3@uniba-bpn.ac.id