SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Erik Putra Pradana Aulia Rahman

Tempat Tanggal Lahir: Malang, 27 february 2004

Alamat : Desa pakisaji jalan karang duren gang v

NIM: 221061

Asal Institusi: Prodi D3 Keperawatan ITSK Rumah Sakit Dr. Soepraoen Malang

Nomor Telepon : 087861545763

Email:erikrahman004@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah memahami dan menerima segala risiko yang mungkin timbul, terutama terkait dengan
kesehatan, selama mengikuti kegiatan studi klinik di Rs. Wava Husada menjadi tanggung jawab
pribadi.
2. Saya dengan sadar dan sukarela menanggung segala risiko yang mungkin terjadi terkait dengan
kesehatan saya selama mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Malang, 17 April 2024

Amelia K.M