Keterangan Pindah Sekolah

(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama)

Nama Peserta Didik : MEITHA GABRIELA AYU ELWARIN Kelas/Semester : XII IPA – 4 / 6 (Enam)
Nomor Induk : 6207 Tahun Pelajaran : 2019 / 2020
Nama Sekolah : SMA Negeri 17 Maluku Tengah

Sebab – sebab Keluar, Tanda Tangan Kepala Sekolah

Kelas dan Semester
Tanggal dan atas permintaan Stempel Sekolah
Yang Ditinggalkan
tertulis dari: dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali
Waipia, 2 Mei 2020
Kepala Sekolah

FREDRIK NAHUWAY, S.Pd. Mat

2 Mei 2020 XII LULUS NIP.19700202 199303 1 015

Orang Tua/Wali

(...............................................................)

...............................................................
Kepala Sekolah

(.............................................................)
Orang Tua/Wali

(...............................................................)

...............................................................
Kepala Sekolah

(.............................................................)
Orang Tua/Wali

(...............................................................)