F

BIODATA CALON ANGGOTA KORPS SUKARELA

PALANG MERAH INDONESIA

UNIT MARKAS KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Pendidikan Saat Ini :
Tempat Pekerjaan Saat Ini :
Golongan Darah :
Alamat :

Email :
No. Hp :

.........................., ......................2024

Calon Anggota,

Catatan: *sertakan 1 lembar fotocopy KTP pada lembar biodata ini

PMI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.25 RT.09 Kelurahan Sukarame Kecamatan TenggarongKabupaten Kutai
Kartanegara – Provinsi Kalimantan Timur
08115436000 PMIkukar2227@gmail.com
F

LEMBAR PERNYATAAN CALON ANGGOTA KORPS SUKARELA

PALANG MERAH INDONESIA

UNIT MARKAS KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Petunjuk pengisian:

1. Semua pertanyaan pada lembar ini wajib dijawab dengan lengkap dan jujur.
2. Contreng jawaban yang menjadi pilihan.
3. Jawaban ditulis menggunakan tinta basah.

Jawablah dengan pernyataan yang sebenar-benarnya.

1. Apa yang Anda ketahui tentang PMI?

Jawaban:

2. Apakah sebelumnya Anda pernah terlibat/mengikuti kegiatan PMI?

o Pernah o Belum Pernah
3. Kegiatan PMI seperti apa yang pernah/ingin Anda ikuti?
Jawaban:

4. Sebelumnya pernah punya pengalaman organisasi/pekerjaan di bidang relawan?

o Pernah o Belum Pernah
*jika belum pernah, lewati pertanyaan no. 5

PMI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.25 RT.09 Kelurahan Sukarame Kecamatan TenggarongKabupaten Kutai
Kartanegara – Provinsi Kalimantan Timur
08115436000 PMIkukar2227@gmail.com
F

5. Jelaskan secara singkat pengalaman organisasi/pekerjaan Anda sebelumnya di

bidang relawan!
Jawaban:

6. Apa yang Anda ketahui tentang Korps Sukarela (KSR)?

Jawaban:

7. Apa motivasi Anda ikut menjadi bagian dari anggota Korps Sukarela (KSR) PMI di
Unit Markas Kabupaten Kutai Kartanegara?
Jawaban:

8. Sebagai relawan, apakah Anda bersedia siap siaga dalam waktu 24 jam?
o Bersedia o Tidak Bersedia
9. Sebagai relawan, siapkah Anda bila sewaktu-waktu mendapat tugas
kemanusiaan dalam waktu jangka panjang?
o Siap o Tidak Siap

PMI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.25 RT.09 Kelurahan Sukarame Kecamatan TenggarongKabupaten Kutai
Kartanegara – Provinsi Kalimantan Timur
08115436000 PMIkukar2227@gmail.com
F

10. Sebagai relawan, siapkah Anda bila sewaktu-waktu mendapat tugas

kemanusiaan dalam beberapa waktu di luar daerah?
o Siap o Tidak Siap
11. Sebagai relawan, bersediakah meluangkan pikiran, waktu, dan tenaga secara
ikhlas meski tidak bergajih?
o Bersedia o Tidak Bersedia
12. Jenis kendaraan apa yang bisa Anda kendarai?
o Sepeda Motor o Mobil o Lainnya ………………………………………
13. SIM apa yang Anda milliki?
o SIM A o SIM B1 o SIM B2 o SIM C o Lainnya …………………
14. Jika dinyatakan lulus pada seleksi ini, bersediakah Anda mengikuti seluruh
rangkaian pelaksanaan kegiatan orientasi, diklatsar, hingga penugasan sebagai
relawan?
o Bersedia o Tidak Bersedia
15. Bersediakah Anda mematuhi seluruh peraturan yang ada di PMI?
o Bersedia o Tidak Bersedia

......................, ......................2024

Calon Anggota,

Materai 10.000

PMI KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Jl. K.H. Ahmad Dahlan No.25 RT.09 Kelurahan Sukarame Kecamatan TenggarongKabupaten Kutai
Kartanegara – Provinsi Kalimantan Timur
08115436000 PMIkukar2227@gmail.com