PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi Gedung A2 Lantai 2
Desa Sukamahi, Kecamatan Cikarang Pusat, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17530
Website: www.disdik.bekasikab.go.id

Bekasi 16 Oktober 2023

Nomor : RT.04/4331/Disdik/X/2023
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Usul Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya Tahun 2023
Periode Nopember Tahun 2024
Kepada
Yth 1. Kepala TK Negeri
2. Kepala SD/SMP Negeri
3. Pengawas SD/SMP
4. Penilik
5. SPNF SKB Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Menindaklanjuti surat edaran Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber

Daya Manusia, Kabupaten Bekasi nomor KP.12.08/4844-BKPSDM tanggal 06 Oktober
2023, perihal pengajuan usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Periode
Nopember Tahun 2024, untuk melaksanakan Sistem Informasi Online Layanan
Administrasi (ISOLA) sebagai sarana penunjang layanan berbasis digital termasuk
pelayanan administrasi usul tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Bersama ini kami sampaikan persyaratan berkas usulan Satyalancana Karya Satya
sebagai berikut :
1. Berkas persyaratan dibuat dalam format PDF dengan susunan :
a. Daftar Riwayat Hidup Singkat Asli (format terlampir)
b. SK CPNS Asli;
c. SK Jabatan Terakhir Asli;
d. SK Pangkat Terakhir Asli;
Keseluruhan berkas disatukan dalam satu file PDF (max 1000kb/1 MB)
Setiap nama yang diusulkan dengan memperhatikan urutan diatas masing-
masing dengan berkas persyaratan diberikan nama file lengkap ASN dan
NIP (contoh Heaven Rahmat Bahagiawan, SE_197906132010011001)
2. Format usulan dalam bentuk portrait dengan pembagian kolom usulan (format
terlampir).
3. Berkas pengajuan file sofcopy dalam bentuk PDF pengajuan
disampaikan melalui Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Dinas
Pendidikan Kabupaten Bekasi (email: disdik.satyalancana@gmail.com)
4. Batas waktu usul pemgusulan sampai 20 Oktober 2023

Demikian agar maklum

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BEKASI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USUL TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap :……………………………………………

2. Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………
3. NIP :……………………………………………
4. NIP Lama (jika ada) :……………………………………………
5. Pendidikan Terakhir :……………………………………………a)
6. Pangkat/Golongan Ruang Terakhir :…………………………………………... b)
No. SK : ……………………………………
TMT : ……………………………………
7. SK CPNS No. SK : ………………………………… c)
TMT : ……………………………………
8. Jabatan Terakhir :……………………………………………d)
No. SK : ……………………………………
TMT : ……………………………………
9. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
10. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
:.…………………………………………..e)
(Nomor dan tanggal Keppres)
11. Hukuman disiplin
:……………………………………………f)
(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d selesai)
12. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d selesai) :……………………………………………g)

Ditetapkan di
Tanggal
Jabatan Atasan Langsung

(ttd + stempel) (ttd)

Nama Atasan Langsung Nama pengusul satyalancana
NIP
NIP.

Catatan :
a) Kolom Pendidikan Terakhir diisi sesuai dengan SK Pangkat Gol terakhir/SK jabatan terakhir
b) Kolom Pangkat/Golongan Ruang Terakhir diisi sesuai lengkap dengan SK disertai dengan nomor SK dan
tanggal TMT nya
c) Kolom SK CPNS diisi lengkap disertai dengan nomor SK dan tanggal TMT nya
d) Kolom Jabatan Terakhir diisi lengkap sesuai jabatan yang diusulkan disertai dengan nomor SK dan
tanggal TMT nya
e) Kolom Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki diisi dengan nomor dan tanggal Keppresnya (wajib diisi
jika sudah memiliki)
f) Kolom Hukuman Disiplin : Jika tidak pernah mendapatkan hukuman disiplin, maka diisi dengan
pernyataan “tidak pernah mendapatkan hukuman displin tingkat sedang/berat selama masa kerja
yang dijalani”
g) Kolom CLTN : Jika tidak pernah mengambil Cuti diluar Tanggungan Negara (CLTN) maka diisi dengan
pernyataan “tidak pernah mengambil Cuti diluar Tanggungan Negara (CLTN) selama masa kerja
yang dijalani”

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 Daftar Nama PenerimaUsul Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya

No. Tanda Kehormatan

NIP Nama Pangkat Jabatan
Urut Yang Diusulkan
Satyalancana Karya
1. 1962xxxx1989032002 Dr. Xxxx Xxxx Pembina Tk. I Kepala Dinas Xxx
Satya XXX Tahun
Satyalancana Karya
2. 1965xxxx1999031001 Xxxx , S.T., M.M. Pembina Xxxx Xxx
Satya XXX Tahun
Satyalancana Karya
3. 1969xxxx1995032002 Xxx Xxx, S.E., M.M. Pembina Tk. I Kabid Xxx
Satya XX Tahun
Satyalancana Karya
4. 1968xxxx1998031002 Ir. Xxxx Xxxxx Penata Xxxx xxxx
Satya XX Tahun
Satyalancana Karya
5. 1986xxxx2009061001 Xxxxxx Xxxx, S.AP. Penata Muda Kasubbag Xxx
Satya X Tahun
Satyalancana Karya
6. 1982xxxx2009101001 X. Xxxx Pengatur Xxx Xxx
Satya X Tahun
7. dst.. dst.. dst.. dst.. dst..

Yang harus diperhatikan :

a) Usulan Tanda Kehormatan dikelompokan berurutan berdasarkan Satyalancana Karya Satya yang
tertinggi, yaitu 30 tahun, 20 tahun, 10 tahun.
b) Usulan disusun berurutan berdasarkan pangkat tertinggi.
c) Penulisan nama, pangkat dan jabatan menggunakan huruf besar dan kecil.
d) Penulisan nama dan gelar pendidikan menggunakan ejaan Bahasa Indonesia yang benar yang
disempurnakan (EYD) dan sesuai dengan SK.
e) Lampiran usulan ditandatangani Pejabat Pimpinan Instansi dan dibubuhi stempel Instansi

Catatan:
Daftar Nama Penerima Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya dikirimkan soft cofy
dalam bentuk PDF yang sudah ditandatangani pejabat pimpinan instansinya dan juga soft copy
disdik.satyalalancana@gmail.com
dalam bentuk excel melalui email : bkpsdm.satyalencana@gmail.com

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara