Desa ……………., …….

Agustus 2022

Ke
tua
Ti
P m
e Pe
r nca
m lon
o an
h Pe
o ng
n an
a gk
n ata
n
M Per
e an
n gk
j at
a De
d sa
i (T
B P3
a D)
k De
a sa
l …
C ….
a ,
l Ke
o ca
n ma
tan
… …
… …
… …,
… Ka
… bu
… pat
… en
… Kl
… ate
… n
…D
… i-
.
. T
e
m
p
at
Nama Lengkap : …………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Merujuk Pengumuman Tim Pencalonan Pengangkatan Perangkat Desa tanggal 2 Agustus

2022, Bersama ini saya mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal Calon
Perangkat Desa dengan jabatan …………………… Desa ……………, Kecamatan ……………,
Kabupaten Klaten.
Untuk melengkapi permohonan, Bersama ini saya melampirkan syarat-syarat yang
diperlukan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Tingkat dasar sampai dengan Ijazah Terakhir legalisir
3. Fotocopy Akte Kelahiran legalisir
4. Fotocopy SKCK legalisir
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah
7. Surat pernyataan bersedia megnundurkan diri dari jabatan sebelumnya, dari Lembaga
Pemerintah maupun Swasta
8. Fotocopy Seritikat Komputer legalisir
9. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
11. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri sebagai Perangkat Desa sebelum
melaksanakan tugas sekurangkurangnya 3 (tiga) tahun sejak tanggal dilantik sebagai
Perangkat Desa
12. Surat pernyataan kesanggupan untuk menerima sanksi, jika mengundurkan diri sebagai
Perangkat Desa sebelum melaksanakan tugas kurang dari 3 (tiga) tahun
13. Pas Foto terbaru 4x6 2 Lembar
14. Surat Pernyataan pengalaman pengabdian kepada Desa
15. Fotocopi SK pengabdian kepada Desa
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon Perangkat
Desa dengan jabatan ……………………. Desa ………………., Kecamatan …………………,
Kabupaten Klaten.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,

MATERAI 10.000
………………………