Dengan hormat,
Nama : ……………………………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Nomor HP : ……………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Materai
10.000
(……………………………..)