SURAT IZIN TANAM TIANG INDIHOME

Pada hari Rabu tanggal __ ,________,____, terdapat permintaan pemasangan IndiHome dirumah
___________, dengan alamat pemasangan ____________________________, Kecamatan _____________
Kota _________.

Berdasarkan hasil survey lapangan dibutuhkan penanaman tiang sejumlah __ (___) batang disekitar lokasi
rumah tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut PT. Telkom Indonesia Witel Medan memohon kesediaan bapak/ibu untuk
memberikan izin penanaman tiang dilokasi/titik yang telah ditentukan dengan mengisi data berikut dan
menandatanganinya.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

No KTP : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

No. HP : ..................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya memiliki otoritas terhadap lahan di __________________________

dan memberikan izin kepada PT. Telkom Indonesia Witel Medan untuk melakukan penanaman tiang dilokasi
tersebut untuk mensolusikan permintaan pasang baru IndiHome atas nama ___________________, dengan
No. Order ________________

Demikian surat izin tanam tiang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan sebelumnya
kami ucapkan terima kasih.

Medan, __,_________ _____

Pemberi Izin Calon Pelanggan IndiHome
Kepala Lingkungan /Ketua Komplek

(...............................................) (................................................)