SURAT KUASA

PEMBUATAN KARTU KELUARGA (KK)

Yang bertanda tangan di bawah ini , bertindak sebagai pihak 1:

Nama: Sheilla Wijaya Pratama

Tempat/Tgl Lahir : Kediri 17 Mei 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dsn Sentul RT 03 RW 03 Ds Karangrejo Kec Kandat

dengan ini memberikan kuasa kepada pihak 2:

Nama : Efyya Erista

Tempat/Tgl Lahir : Kediri 01 Mei 1992

Alamat :

Untuk mengajukan permohonan pembuatan KK atas nama pemberi kuasa ke Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Kediri

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy Akta kelahiran

2. Fotocopy KK yang lama

3. Fotocopy ijazah

Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya ,dan dimohon agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kandat,24 Desember 2022

Penerima Kuasa. Pemberi Kuasa