FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PATEN INDONESIA

APPLICATION FORM OF PATENT REGISTRATION OF INDONESIA

Data Permohonan (Application)

Nomor Permohonan : S00202109453 Tanggal Permohonan : 01-Nov-2021

Number of Application Date of Submission

Jenis Permohonan : PATEN SEDERHANA Jumlah Klaim :1

Type of Application Total Claim

Jumlah halaman :5
Total page

Judul : PROTOTYPE MODIFIKASI RANGKA SEPEDA MOTOR TAKSI GABAH

Title

Abstrak : Abstrak PROTOTYPE MODIFIKASI RANGKA SEPEDA MOTOR TAKSI GABAH Invensi ini
Abstract berkaitan dengan rangka badan sepeda motor bekas yang dimodifikasi menjadi sepeda
motor taksi gabah. Penambahan rangka rakitan pipa dan pelat besi pada rangka utama
untuk tempat barang, dengan dimensi panjang sekitar 50 cm, lebar pada bagian depan
sekitar 30 cm dan lebar pada bagian belakang sekitar 28 cm. Pipa yang digunakan
berdiameter ( ) ½ inch panjang 55 cm dua batang, ( ) ¾ inch panjang 67 cm dua batang
dan tambahan pelat besi tebal 4 mm, panjang 27 cm lebar 5 cm dua batang serta
tambahan pelat melintang panjang 13 cm. Pelat segitiga yang melekat pada pipa kepala
dengan tebal 1,2 mm dengan ukuran sisi 14 x 14 x 17 cm. Rangka tempat duduk
memanjang ke belakang dan ke atas dari bagian tengah arah depan-belakang mengalami
perubahan bentuk yaitu rangka tempat duduk dan tempat tangki bahan bakar dengan
penambahan pipa besi bentuk U berdiameter ( ) ½ inch panjang 40 cm dua batang,
penambahan pipa ( ) ¾ inch panjang 60 cm dua batang yang terpasang sejajar di bagian
atas dan ( ) ¾ inch panjang 45 cm dua batang terpasang sejajar di bagian bawah.

Permohonan PCT (PCT Application)

Nomor PCT : Nomor Publikasi :

PCT Number Publication Number

Tanggal PCT : Tanggal Publikasi :

PCT Date Publication Date

Pemohon (Applicant)

Name Alamat Surel/Telp

(Name) (Addresss) (Email/Phone)

LPPM UMPAR Kantor LPPM, Gedung F lantai 3 0895399714515

Kampus II UMPAR, Jl. Jend. A. Yani p3hkiumpar@umpar.ac.id
km 06 Kota Parepare 91111 Sulsel
Penemu (Inventor)

Nama Warganegara Alamat Surel/Telp.

(Name) (Nationality) (Address) (Email/Phone)

Dr. Hakzah. ST., MT Indonesia Jl. Poros Pare, No. 36, hakzahs@gmail.com
Kelurahan Macorawalie, 0811425637
Kecamatan Pancarijang,
Kabupaten Sidenreng
Rappang, Prov. Sulawesi
Selatan, 91651, Indonesia

Dr. Syarifuddin Yusuf. Indonesia Jl. A. Mappangara No. 13, aryus_umpar@yahoo.com

M.Si RT/RW: 003/003, 082191263736
Kelurahan Lapadde,
Kecamatan Ujung, 91112

A. Irmayani Pawelloi. ST., Indonesia Jl. Poros Pare, RT/RW: irmahakzah@gmail.com

MT 002/002, Kelurahan 085346386647
Macorawalie, Kecamatan
Panca Rijang, Kabupaten
Sidenreng Rappang,
91651.

Suhardi Indonesia Jl. Hamidong, RT/RW: suhardimitra05@gmail.co

001/001, Kelurahan m
Rappang, Kecamatan 085213627631
Panca Rijang. Kabupaten
Sidenreng Rappang,
91651.

Data Prioritas (Priority Data)

Negara Nomor Tanggal

(Country) (Number) (Date)

Korespondensi (Correspondence)

Nama Alamat Surel/Telp.

(Name) (Alamat) (Email/Phone)

LPPM UMPAR Kantor LPPM, Gedung F lantai 3 p3hkiumpar@umpar.ac.id

Kampus II UMPAR, Jl. Jend. A. Yani 0895399714515
km 06 Kota Parepare 91111 Sulsel

Lampiran (Attachment)

KLAIM

ABSTRAK

GAMBAR TEKNIK

SURAT PENGALIHAN HAK ATAS INVENSI

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN INVENSI OLEH INVENTOR

DESKRIPSI
 Detail Pembayaran (Payment Detail)

No Nama Pembayaran Sudah Bayar Jumlah Data

1. Pembayaran Permohonan Paten -

2. Pembayaran Kelebihan Deskripsi -

3. Pembayaran Kelebihan Klaim -

4. Pembayaran Percepatan Pengumuman -

5. Pembayaran Pemeriksaan Subtantif -

Jakarta, 01-Nov-2021
Pemohon / Kuasa
Applicant / Representative

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Fullname
Anda telah berhasil melakukan pembayaran permohonan pemeriksaan Subtantif, dengan data sebagai berikut :

Jenis Permohonan Paten : PATEN SEDERHANA

Nomor Permohonan Paten : S00202109453

Tanggal Penerimaan Permohonan Paten : 01-NOV-21

Judul Invensi : PROTOTYPE MODIFIKASI RANGKA SEPEDA MOTOR TAKSI GABAH

Nama Nomor Warganega

Alamat Pemohon Email
Pemohon Telepon ra

LPPM UMPAR Kantor LPPM, Gedung F lantai 3 Kampus II 08953997145 p3hkiumpar@ Indonesia
UMPAR, Jl. Jend. A. Yani km 06 Kota Parepare 15 umpar.ac.id
91111 Sulsel

Konsultan/Non Konsultan - Data Korespondensi

Melalui Kuasa Non Kuasa : Non Konsultan

Nama Konsultan / Non Konsultan : LPPM UMPAR

Alamat Konsultan KI : Kantor LPPM, Gedung F lantai 3 Kampus II UMPAR, Jl. Jend. A. Yani km 06
Kota Parepare 91111 Sulsel

Nomor Telepon Konsultan : 0895399714515

Email Konsultan : p3hkiumpar@umpar.ac.id

Detail Pembayaran

Kode Billing : 820211030073608

Tanggal Pembayaran : 01/11/2021

Jumlah Yang Dibayarkan : Rp 500,000

Jakarta, 01 November 2021

Pemohon / Kuasa
Applicant / Representative

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Fullname