SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Calon Mahasiswa : IMRON FAOZAN RAGIL PUTRA

Id Pendaftaran : ________________________________________________________

Fakultas : FEBI

Prodi :EKONOMI SYARIAH

Tempat Tanggal Lahir :JEMBER,06 SEPTEMBER 2006

NIK : 0061618165

Alamat Lengkap Sesuai KTP :DUSUN JUNGGRANG 1

RT025/RW006

DESA PATEMPURAN , KEC.KALISAT , KAB.JEMBER

Alamat Domisili : ________________________________________________________

Nama orang Tua : AHMAD WAFA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sumber air yang saya miliki adalah Sumur Bor (Jetpump)/ Sumur Biasa/ Air Sungai. (*)

Demikian pernyataan ini saya buat untuk persyaratan administrasi dalam daftar ulang SPAN PTKIN di UIN Kiai Haji Achmad Siddiq Jember. Apabila keterangan yang saya sampaikan

tidak benar maka saya siap menerima sanksi yang ditetapkan oleh pihak kampus UIN Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

(*) coret yang tidak perlu Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Orang tua / Wali IMRON FAOZAN RAGIL PUTRA
AHMAD WAFA