SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

CALON PENDAKI TAMAN NASIONAL GUNUNG MERBABU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Hp/Tlp :

Adalah orang tua calon pendaki TN Gunung Merbabu an. :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Nomor Hp/Tlp :

Menyatakan bahwa memberikan izin kepada putra/putri saya tersebut di atas untuk
melakukan pendakian di Gunung Merbabu melalui jalur pendakian … pada Hari ….
Tanggal ….

Dengan ini kami bertanggung jawab penuh dan mengetahui resiko kegiatan pendakian,
serta tidak menuntut pihak Taman Nasional Gunung Merbabu jika terjadi sesuatu yang
tidak diinginkan kepada putra/putri kami.

……….., …………..2023

Orang tua,

Ttd
Meterai

Nama Lengkap