AKSI 4

(KELOMPOK SASARAN PENYANDANG DISABILITAS )

MENYEDIAKAN LAYANAN KESEHATAN JIWA YANG MEMENUHI STANDAR PELAYANAN
MINIMUM DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA.

MATRIKS AKSI HAM 4

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
 PERIODE B04, B08, B12 TAHUN 2024

Kelompok Sasaran Penyandang Disabilitas

Menyediakan layanan kesehatan jiwa yang memenuhi standar pelayanan minimum di pusat pelayanan kesehatan tingkat
Aksi 4 pertama.
Kriteria Keberhasilan Meningkatnya jumlah layanan kesehatan jiwa yang memenuhi standar pelayanan minimum di pusat pelayanan kesehatan
tingkat pertama.

Ukuran Keberhasilan Dokumen Upload Keterangan

B04 - Pemetaan jumlah puskesmas yang 1. Format Pelaporan Pemetaan

menyediakan layanan kesehatan jiwa jumlah puskesmas yang Pada periode ini, Pemerintah Kab/Kota diharapkan dapat
menyediakan layanan melaporkan jumlah puskesmas-puskesmas yang ada di
kesehatan jiwa (Form K.4.04); wilayahnya, baik jumlah keseluruhan Puskesmas maupun
Puskesmas yang telah memiliki layanan kesehatan jiwa.

B08 - Jumlah tenaga kesehatan jiwa di puskesmas 1. Format pelaporan yang

- Jumlah pasien yang dilayani berisi Data jumlah tenaga Pada periode ini, Pemerintah Kabupaten/Kota diharapkan
kesehatan jiwa di dapat melaporkan:
puskesmas dan Data
jumlah pasien kesehatan ● Jumlah tenaga kesehatan jiwa yang bertugas di
jiwa yang dilayani; (Form setiap puskesmas
K.04.08) ● Jumlah pasien yang menggunakan/mengakses
pelayanan kesehatan jiwa yang telah disediakan
untuk periode Januari - Agustus 2024.

B12 Tersedianya hasil indeks kepuasan 1. Format Pelaporan yang berisi Pada periode ini, Pemerintah Kabupaten/Kota
masyarakat pengguna layanan kesehatan Evaluasi hasil Indeks kepuasan diharapkan dapat melaporkan hasil evaluasi kepuasan
jiwa. Masyarakat pengguna layanan pasien/masyarakat yang telah mengakses layanan
kesehatan jiwa (Form K.4.12) kesehatan jiwa.

2.Lampiran hasil survei indeks Evaluasi ini dapat dilakukan melalui survei kepuasan
kepuasan masyarakat penerima pengguna layanan. Survei persepsi dapat dilakukan
layanan kesehatan jiwa di oleh Dinas Kesehatan tingkat kabupaten/kota yang
 puskesmas. dikerjasamakan dengan Puskesmas terkait.
Survei yang dilaporkan pada B12 ini dapat dilakukan
sepanjang tahun 2024 mulai Januari hingga
November. Misalnya, meskipun survei dilakukan di
bulan Februari dan Maret 2024, data ini dapat
dilaporkan di periode B12.

Form K.4.04
FORMAT PELAPORAN AKSI 4
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2024 PERIODE B04
PEMETAAN JUMLAH PUSKESMAS YANG MENYEDIAKAN LAYANAN KESEHATAN JIWA
Kabupaten/Kota: ….

Nama Puskesmas Ketersediaan Layanan kesehatan Jiwa di Puskesmas

No *(Ceklis salah satu)

Tersedia Belum Tersedia

1. ………………… …. ….

2. ………………….. …. ….

dst.

………
………
Jumlah Puskesmas di Kabupaten/Kota
*(Jumlah Puskesmas yang menyediakan layanan *(Jumlah Puskesmas yang belum
kesehatan jiwa) menyediakan layanan kesehatan jiwa)

Aspek penilaian: ............,......./....../...... *(tempat, tanggal, bulan, tahun)

1. Tersedianya jumlah puskesmas di Kabupaten/Kota
2. Tersedianya jumlah puskesmas di Kabupaten/Kota yang
menyediakan layanan kesehatan jiwa
...........................................*(pejabat yang mengesahkan)
NIP..........................................
*penandatanganan adalah pejabat (minimal) setingkat eselon II
*cap basah instansi pejabat penandatangan

Form K.4.08
FORMAT PELAPORAN AKSI 4
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2024 PERIODE B08
JUMLAH TENAGA KESEHATAN JIWA DAN PASIEN KESEHATAN YANG DILAYANI