KANTOR NOTARIS/PPAT

RACHMAD ROBBY NUGRAHA, S.H., M.Kn.

SK MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : AHU – 00774.AH.02.01.TAHUN 2021, TANGGAL : 05 NOVEMBER 2021
KEPUTUSAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR : 415/SK-HR.03.04.PPAT/V/2023, TANGGAL : 10 MEI 2023

Kepada Yth :
KSU SUMBER BARU
Di Setail-Genteng.

No : 200/CN-RR/IV/2024
Perihal : Covernote

Pada hari ini, telah ditandatangani akta-akta, dengan data sbb :

1. Judul : - KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

2. Nama Debitur : - MOHAMMAD NURKHOLIS

- ENDANG SETIYAWATI

3. Nama Kreditur : KOPERASI SERBA USAHA SUMBER BARU.

4. Jaminan :
Sebidang tanah SHM No. 00799, diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 29/06/2020,
Nomor 00901/KARANGMULYO/2020, Luas 1.741 m2. Sertipikat dikeluarkan Kantor
Pertanahan Kabupaten Banyuwangi tanggal 03/07/2020, dengan Nomor Identifikasi
Bidang tanah (NIB): 12372206.01521 Terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Banyuwangi, Kecamatan Tegalsari, Desa Karangmulyo. Tertulis atas nama:
MOHAMMAD NURKHOLUS.
5. Catatan Lain-lain :
Agunan tersebut akan diikat dengan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan
dengan Nilai Hak Tanggungan Peringkat Pertama (HT I) sebesar Rp.50.000.000,-
(Lima puluh juta rupiah), melalui di kantor saya, Notaris.

Demikian covernote ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih
atas kerjasama dan kepercayaan yang telah diberikan.

Banyuwangi, 05 April 2024

RACHMAD ROBBY NUGRAHA, S.H., M.Kn.

Notaris/PPAT

Jln. Diponegoro 7 , Genteng , Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur -Telp. 0821 4117 4007 / Kantor: 0821 404 99699
Email : rachmadrobbyy@gmail.com / Kantor: rrnotarisppat@gmail.com