KANTOR NOTARIS / PPAT

RACHMAD ROBBY NUGRAHA, S.H., M.Kn.

SK MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : AHU – 00774.AH.02.01.TAHUN 2021, TANGGAL : 05 NOVEMBER 2021
KEPUTUSAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL
NOMOR : 415/SK-HR.03.04.PPAT/V/2023, TANGGAL : 10 MEI 2023

Kepada Yth :
KSU SUMBER BARU
Di Genteng.

No : 82/CN-RR/V/2023
Perihal : Covernote

Pada hari ini, telah ditandatangani akta-akta, dengan data sbb :

1. Judul : - AKTA KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

2. Nama Debitur : - MUKSON FADILAH, S.E.

- BADRIYAH SN

3. Nama Kreditur : KOPERASI SERBA USAHA SUMBER BARU.

4. Jaminan :
Sebidang tanah SHM No. 06361 diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 27/05/2021,
Nomor 03969/SETAIL/2021, Luas 277 m2. Sertipikat dikeluarkan Kantor Pertanahan
Kabupaten Banyuwangi tanggal 05/06/ 2021 dengan Nomor Identifikasi Bidang
tanah (NIB): 12370904.10594 Terletak di Propinsi Jawa Timur, Kabupaten
Banyuwangi, Kecamatan Genteng, Desa Setail. Tertulis atas nama: MUKSON
FADILAH.
5. Catatan Lain-lain :
- Agunan tersebut akan diikat dengan Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan Nilai Hak Tanggungan Peringkat Pertama (HT I) sebesar
Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), melalui di kantor saya, Notaris.

Demikian covernote ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih
atas kerjasama dan kepercayaan yang telah diberikan.

Banyuwangi, 2024

RACHMAD ROBBY NUGRAHA, S.H., M.Kn.

Notaris/PPAT

Jln. Diponegoro 7 , Genteng , Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur -Telp. 0821 4117 4007 / Kantor: 0821 2347 1400
Email : rachmadrobbyy@gmail.com / Kantor: rrnotarisppat@gmail.com