SURAT PERNYATAAN

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : ……………………………………………………….

Selaku pejabat atasan dari:

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja/Instansi : …………………………………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir yang
bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan
tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun
1980 maupun PeraturanPemerintah Nomor 94 Tahun 2021.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat.

……………………,……………
2021
Materai
Rp 10.000,-

Nama
NIP*