PROPOSAL IZIN OPERASIONAL

MAJLIS TA’LIM MIFTAHUL JANAH

PARUNGPANJANG BOGOR

LOGO

Sekretariat :
Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
Kab. Bogor Hp. 0823 10316723

TAHUN 2017

MAJLIS TA’LIM MIFTAHUL JANAH

Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
Kab. Bogor Hp. 0823 10316723
Nomor : Bogor, 19 April 2017
Lampiran : 3 ( Tiga ) Lembar
Perihal : Pendaftaran dan
Ijin Operasional

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Cq. Kepala Seksi Penais Zakat dan Wakaf
di
Cibinong

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan Pendaftaran dan Ijin Operasional lembaga kagamaan :

Nama Majlis Ta’lim : Miftahul Janah

Alamat : Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II
Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang Kab. Bogor

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan

1. Data Jama’ah
2. Daftar Pengajar
3. Daftar Isian (Format isian terlampir)

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Majlis Ta’lim

MASRUROH
Mengetahui :

Kepala Desa Parungpanjang Penyuluh Agama Islam

Kec Parungpanjang

…………………………….. KHAERUL WARO, S.H.

NIP. 197111052014111005

MAJLIS TA’LIM MIFTAHUL JANAH

Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
Kab. Bogor Hp. 0823 10316723

1. Nama Majelis Taklim : Miftahul Janah

2. Alamat : Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang
Kec. Parungpanjang Kab. Bogor
3. Nomor Statistik : ........................................................................................
4. Nomor Piagam Pendirian : ..........................................Tanggal ...............................
5. Tahun Berdiri : 2004
6. Nama Yayasan : ……..
7. Nama Pemimpin : Masruroh
8. Sumber dana : 1. Pemerintah
2. Yayasan
3. Organisasi
4. Masyarakat
5. Luar Negeri

9. Tempat Kegiatan : 1. Masjid

2. Musholla/Langgar
3. Gedung Sendiri
4. Pesantren
5. Madrasah/Sekolah
6. Lain-lain

10. Sarana milik Majelis Taklim : Ruang Belajar Ada/Tidak ada

Sekretariat Ada/Tidak ada
Perpustakaan Ada/Tidak ada
Lain-lain Ada/Tidak ada
11. Jumlah Tenaga Pengajar

No Nama Pengajar Tempat,Tgl L/ Pendidikan Mengajar PNS/Non TMT Ket

Lahir P Terakhir PNS

Masruroh
Jakarta, 14-11- P Aliyah 1,2,3,7
1974
Tati Hartati
Lebak, 12-5-1978 P Pesantren 4, 6

12. Sistem Pembelajaran

a. Materi : 1. Tauhid/Aqidah
2. Fiqh/Syariah
3. Akhlaq
4. Al-Qur’an
5. Hadist
6. Tarikh Islam
7. Bahasa Arab
b. Frekuensi Kegiatan : 2 Kali dalam satu Minggu
13. Jumlah Jama’ah : Laki-laki =- Orang
Perempuan = 40 Orang
Mengetahui Bogor, 19 Maret 2017
Penyuluh Agama Islam Pimpinan MT Miftahul Janah
Kec. Parungpanjang

KHAERUL WARO, S.H. MASRUROH

NIP.197111052014111005

DATA JAMA’AH
NO NAMA TTL ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Bogor, 19 April 2017

Ketua MT Miftahul Janah

MASRUROH

I
K AGAMA RI
KEMENTERIAN
KANTOR KABUPATEN BOGOR
SEKSI PENYULUH AGAMA ISLAM, ZAKAT DAN WAKAF
Jln. Bersih No. 7 Komplek Pemda Tlp. 87913669
CIBINONG

BERITA ACARA
Pada hari ini ____________ Tanggal ________________ Bulan ________________
Tahun __________________________ Telah dilakukan Survey lokasi pada lembaga
MAJLIS TA’LIM :

Nama Lembaga : _____________________________________________

Alamat : Jl/Kp.__________________________RT/RW__________
Ds/Kel.__________________________________________
Kec.___________________________________________
Kabupaten Bogor.

Sebagaimana proposal yang telah diajukan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
dengan nomor : __________________________ Tanggal ___________________ dengan
hasil sebagai berikut :
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
Bahwa lembaga tersebut LAYAK/TIDAK LAYAK untuk diterbitkan Ijin Operasional lembaga
tersebut.
Demikian laporan ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Bogor, _____________________________

Pimpinan Lembaga Tim Survey :

1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
___________________________ 4. ___________________________

Penyuluh Agama Islam

Kecamatan Parungpanjang

KHAERUL WARO, SH
NIP. 197111052014111005

* coret yang tidak perlu

INSTRUMEN SURVEY MAJLIS TA’LIM

I. Keadaan Lembaga

a. Bangunan : 1. Milik Sendiri

2. Gedung Khusus
3. Masjid
4. Musholla
5. Rumah
6. ................................................

b. Kondisi Bangunan : 1. Baik

 2. Kurang Baik

c. Luas Bangunan : ..................... m2

Panjang ........................ m2
Lebar ........................ m2

d. Status Tanah : 1. Wakaf

2. Sertifikat
3. Milik Sendiri
4. Sewa

e. Jarak dengan : ............................. m2

Lembaga Sejenis

f. Lembaga tersebut : 1. Berdiri Tahun ......................

2. Jumlah Santri : Laki-laki = .............. Orang
Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

3. Jumlah Guru : Laki-laki = .............. Orang

Ustadz/dzah Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

4. Alumni : Laki-laki = .............. Orang

Perempuan = .............. Orang
Jumlah = .............. Orang

Pimpinan MT

MASRUROH

MAJLIS TA’LIM MIFTAHUL JANAH

Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
Kab. Bogor Hp. 0823 10316723

SURAT KEPUTUSAN PENDIRI

Nomor : 421.001

TENTANG
PENDIRIAN MAJLIS TA’LIM

MENIMBANG : a. bahwa untuk meningkatkan dan memperkuat Aqidah Akhlak serta

mensyiarkan agama Allah, dipandang perlu menyelenggarakan Majlis
 Ta’lim
b. bahwa dengan Majlis Ta’lim akan melaksanakan kegiatan dan
pendidikan keagamaan.
c. bahwa berdasar butir a dan butir b tersebut di atas perlu diadakan Majlis
Ta’lim di.
MENGINGAT : a. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
b. Peraturan Pemerintah nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama
dan Keagamaan;
c. Peraturan Menteri Nomor 39 Tahun 1992 tentang Peran serta Masyarakat
dalam Pendidikan Nasional;
d. Hasil Musyawarah Tokoh dan Masyarakat tanggal 12 Januari 2016 di Rt.
03/08 Jl. Sirsak Perumnas II Parungpanjang

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Mendirikan Majlis Ta’lim, diberi nama “Miftahul Janah “.
KEDUA : e. Guna menjamin keberlangungannya Majlis Ta’lim tersebut dilaksanakan
di Rt. 03/08 Jl. Sirsak Perumnas II Parungpanjang
KETIGA : Mengangkat Nama-nama terlampir Sebagai Pengurus Harian Majlis Ta’lim
Miftahul Janah
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan kegiatan ini dibebankan kepada pihak
pengelola/penyelenggara, swadaya masyarakat dan dana yang relevan.
KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Parungpanjang
Pada Tanggal : 12 Januari 2016

Pendiri Maj’lis Ta’lim

MASRUROH

MAJLIS TA’LIM MIFTAHUL JANAH

Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
Kab. Bogor Hp. 0823 10316723

STRUKTUR ORGANISASI
KETUA :

SEKERTARIS :

BENDAHARA :
 PENGAJAR :-

SEKSI-SEKSI :

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR
IK KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PARUNGPANJANG
Jl. H. Muhammad no. 3 Rt. 01/01 Kp. Kaum Desa Parungpanjang Kec. Parungpanjang
HL
Nomor : B………./kua.10.01.17/Pw.01/…../2023 Parungpanjang, 26 April 2017
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi Izin Oprasional Majlis Ta’lim

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bogor
 Di Cibinong

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Majlis Ta’lim : Miftahul Janah
Alamat Majlis Ta’lim : Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang
Kec. Parungpanjang Kab. Bogor

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Majlis Ta’lim dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar Majlis Talim sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan izin
oprasional oleh Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bogor

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wasalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)

Parungpanjang

ABDUL MUIZ, M.A.

NIP. 197404192005011003

Nomor : Parungpanjang, 26 April 2017

Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi Izin Oprasional Majlis Ta’lim

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan
aktivitas sehari-hari
 Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari :
Nama Majlis Ta’lim : Miftahul Janah
Alamat Majlis Ta’lim : Jl. Sirsak I Rt. 03/08 Perumnas II Desa Parungpanjang
Kec. Parungpanjang Kab. Bogor

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Majlis Ta’lim dan benar adanya, maka
kami merekomendasi agar Majlis Talim sebagaimana tersebut diatas dapat diberikan izin
oprasional oleh Kantor Kementrian Agama Kabupaten Bogor.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wasalamualaikum Wr. Wb.

Penyuluh Agama Islam

Kecamatan Parungpanjang

KHAERUL WARO, S.H.

NIP. 197111052014111005

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama Ketua : …………………………………………………………..………….
Nama Majelis Taklim : ……………………………………………………..……………….
Alamat : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, berdasarkan survey lokasi yang telah dilakukan
bahwa Majelis Taklim ……………………….. yang berada dalam naungan Yayasan
………………………………………….………… sangat mendukung program Pemerintah terutama bidang
keagamaan serta bukan penganut radikalisme tetapi penganut Islam yang moderat.
Demikian untuk jadi bahan pertimbangan seperlunya.

Mengetahui,
Penyuluh Agama Islam Fungsional
Kecamatan Parungpanjang
KHAERUL WARO, S.H.
NIP. 19710511214111005
Parungpanjang, ………………………………….
Yang menyatakan
Ketua Majelis Ta’lim
Materai 10.000
( ………………..…………….. )