GPIB “JEMAAT GIBEON”

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMBERKATAN NIKAH

Daftar No : ............/MJ.GB/ ........... / ............. / 20

KEBAKTIAN PEMBERKATAN NIKAH PERNIKAHAN DI CATATAN SIPIL

HARI : HARI :
TANGGAL : TANGGAL :
WAKTU : WAKTU :
TEMPAT :

KETERANGAN CALON MEMPELAI

MEMPELAI WANITA MEMPELAI PRIA

Nama : Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat : Alamat :

No. Telepon : No. Telepon :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Tempat/Tgl. Baptis : Tempat/Tgl. Baptis :
Tempat/Tgl. Sidi : Tempat/Tgl. Sidi :
Terdaftar di Gereja : Terdaftar di Gereja :

Sudah / Belum Pernah Kawin * Sudah / Belum Pernah Kawin *

KETERANGAN ORANG TUA MEMPELAI
MEMPELAI WANITA MEMPELAI PRIA

Nama Ayah : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Nama Ibu : Nama Ibu :
Umur : Umur :
Alamat Orang Tua : Alamat Orang Tua :
Terdaftar di Gereja : Terdaftar di Gereja :

(*) : Coret yang tidak perlu

Jakarta , ...................................................................

Mengetahui,
Majelis Mempelai Pria Mempelai Wanita

Pria Wanita

Lampiran : Lampiran untuk Catatan Sipil :

1.Foto Copy Surat Baptis / Sidi. 1.Foto Copy Surat Baptis / Sidi.
2.Foto Copy Akte Kelahiran. 2.Foto Copy Akte Kelahiran.
3.Foto Copy KK dan KTP. 3.Foto Copy KK dan KTP.
4.Pas Photo berdampingan 4 x 6 (2 lembar). 4.Pas Photo berdampingan 4 x 6 (5 lembar).
5.Surat Ijin Komandan (khusus TNI).