LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

NAMA : DHEA APRILIA NURROHMAH

NIM : P17240223060

TINGKAT :3B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id

Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

2024
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Dhea Aprilia Nurrohmah

NIM : P17240223060

RUANG : MAWAR

MASALAH KESEHATAN : AREA KEPERAWATAN

………………………………………………(…….) Masalah Oksigenasi

……….……….………..……………………(…….) Masalah Cairan dan Elektrolit

………………………………………………(…….) Masalah Nutrisi

Konstipasi…………………………………..(  ) Masalah Eliminasi

………………………………………………(…….) Masalah Aktivitas

………………………………………………(…….) Masalah Istirahat Tidur

………………………………………………(…….) Masalah Keseimbangan Suhu Tubuh

………………………………………………(…….) Masalah Seksual

………………………………………………(…….) Masalah Perawatan Diri

………………………………………………(…….) Masalah Aman dan Nyaman

………………………………………………(........) Masalah Psikososial

I. DEFINISI KASUS :

Eliminasi adalah pembuangan sisa metabolisme tubuh baik berupa urine atau

bowel (feses). Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Frekuensi

defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali per hari sampai 2-3 kali
per minggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Gangguan eliminasi alvi

adalah keadaan seorang individu mengalami atau berisiko tinggi mengalami statis pada

usus besar, mengakibatkan jarang buang air besar, feses keras dan kering (Mubarak et al,

2015).

Konstipasi atau disebut juga dengan susah buang besar atau sembelit. Konstipasi

adalah gangguan pada pola eliminasi akibat adanya feses kering atau keras yang melewati

usus besar. Perjalanan feses yang lama karena jumlah air yang diabsorbsi sangat kurang

menyebabkan feses menjadi kering dan keras (Mubarak & Chayatin, 2007). Konstipasi

berhubungan dengan jalan yang kecil, kering, kotoran yang keras, atau tidak ada

lewatnya kotoran di usus untuk beberapa waktu. Hal ini terjadi ketika pergerakan feses

melalui usus besar lambat. Hal ini ditambah lagi dengan reabsorbsi cairan di usus besar.

Konstipasi berhubungan dengan pengosongan kotoran yang sulit dan meningkatnya

usaha atau tegangan dari otot-otot volunter pada proses defekasi (Mubarak et al, 2015).

Menurut Tumanggor (2014), mengatakan bahwa konstipasi memiliki beberapa

gejala seperti sulit buang air besar, kembung atau keras atau kecil. Beberapa faktor yang

mempengaruhi proses defekasi/ buang air besar antara lain : diet atau pola nutrisi,

misalnya asupan serat yang tidak adekuat, dehidrasi, obat-obatan, penyakit, kurang

latihan fisik atau imobilisasi, psikologis atau kondisi kurang nyaman. Vazquez (2010)

mengklasifikasikan konstipasi menjadi konstipasi akibat kelainan struktural dan

konstipasi fungsional. Komplikasi konstipasi mulai dari mual, muntah, penurunan nafsu

makan, hemoroid hingga menjadi fisura ani, inkontinensia alvi, perdarahan pada rektum,

fecal impacted dan prolapsus uteri (Vivian, 2012).

II. ETIOLOGI

Menurut Mubarak & Chayatin (2007), etiologi konstipasi antara lain :

1) Diet

Bergantung pada kualitas, frekuensi, dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Sebagai

contoh, makanan berserat akan mempercepat produksi feses. Secara fisiologis,

banyaknya makanan yang masuk ke dalam tubuh juga berpengaruh terhadap

keinginan defekasi.

2) Asupan cairan

Asupan cairan yang kurang akan menyebabkan feses lebih keras, karena jumlah

absorbsi cairan di kolon meningkat.

3) Pengobatan

Beberapa jenis obat dapat menimbulkan efek konstipasi. Obat-obatan yang dapat

mengganggu pola defekasi antara lain analgesik narkotik, opiat, dan antikolinergik.

4) Penyakit

Beberapa penyakit pencernaan dapat menyebabkan diare atau konstipasi.

5) Gaya hidup

Aktivitas harian yang biasa dilakukan, bowel training pada saat kanak-kanak atau

kebiasaan menahan buang air besar.

6) Nyeri

Normalnya defekasi tidak menimbulkan nyeri. Akan tetapi, pada kondisi tertentu

(hemoroid, bedah rektum, melahirkan), defekasi dapat menyebabkan nyeri. Lama

kelamaan kondisi ini dapat menyebabkan konstipasi.

 7) Pembedahan dan anestasi

Pemberian anestasi saat pembedahan dapat menghambat atau menghentikan aktivitas

peristaltik untuk sementara waktu. Kondisi ini umumnya berlangsung antara 24 dan

48 jam yang disebut dengan ileus paralitik.

III. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Hidayat (2006), manifestasi klinis konstipasi meliputi :

1) Adanya feses yang keras

2) Defekasi kurang dari 3x seminggu

3) Menurunnya bisisng usus

4) Adanya keluhan pada rektum

5) Nyeri saat mengejan dan defekasi

6) Adanya perasaan masih ada sisa feses

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

Pemeriksaan penunjang pasien dengan konstipasi menurut Pittara (2022) :

1) Tes darah, untuk memeriksa kadar hormon dalam tubuh, seperti hormon tiroid, dan

kadar kalsium.

2) Foto Rontgen, untuk mendeteksi tinja di dalam usus atau penyumbatan dalam usus.

3) Kolonoskopi, untuk memeriksa kondisi usus dan rektum menggunakan selang lentur

berkamera (kolonoskop).

4) Manometri anorektal, untuk memeriksa koordinasi otot yang menggerakkan anus,

dengan memasukan balon kecil menggunakan selang lentur, kemudian menariknya

kembali
 5) Defecography atau foto Rontgen rektum dengan barium, untuk mendeteksi gangguan

pada fungsi otot rektum dengan memasukkan barium ke dalam rektum kemudian

meminta pasien mengeluarkannya seperti sedang BAB.

6) MRI defecography, yaitu sama dengan defecography tetapi menggunakan bantuan

teknologi MRI

7) Pemeriksaan waktu transit kolon, untuk mengukur waktu pergerakan makanan di

dalam usus, dengan meminta pasien menelan pil yang dilengkapi perekam atau zat

penanda yang pergerakannya di dalam usus akan diamati selama 24–48 jam

menggunakan foto Rontgen

V. MASALAH KEPERAWATAN

Konstipasi berhubungan dengan Pola defekasi tidak teratur serta kurangnya asupan

makanan berserat.

VI. MASALAH KOLABORATIF

1) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat pencahar supositoria anal, jika

perlu.

2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

 VII. PATOFISIOLOGI :

A. SKEMA

Diet rendah serat, asupan cairan kurang, penyakit yang Penggunaan obat-obatan
diderita, gaya hidup, nyeri, pembedahan dan anastesi tertentu (seperti gol.opiat) dan
mengandung Al dan Ca

Absorbsi cairan
dan elektrolit Memberi efek pada
segmen usus

Memperpanjang waktu
transit di kolon karena Memperpanjang waktu
absorbsi terus transit di kolon
berlangsung

Kontraksi tidak
Feses mengeras mendorong

Gangguan fungsi utama kolon Gangguan defekasi Konstipasi

(transpor mukosa, aktivasi
miolektrik, proses defekasi)
Rangsangan refleks
penyekat rekto anal

Relaksasi stingfer interna

dan eksterna

Membran mukorektal dan

muskulatur tidak peka terhadap Tekanan intra abdomen ↑
rangsangan fekal

Diperlukan rangsangan yang lebih kuat untuk mendorong feses Kelemahan

Spasme setelah makan, nyeri kolik pada abdomen bawah Nyeri akut

Kolon kehilangan tonus Tidak responsif terhadap Konstipasi

rangsangan normal
B. URAIAN

Konstipasi adalah kondisi yang ditandai dengan sulit buang air besar atau

frekuensi BAB yang lebih sedikit daripada biasanya. Penyebab konstipasi diantaranya

akibat dari diet rendah serat, asupan cairan kurang, penyakit yang diderita, gaya hidup,

nyeri, pembedahan dan anastesi. Konstipasi juga berarti pelannya pergerakan tinja

melalui kolon. Kondisi ini sering berhubungan dengan sejumlah besar tinja yang

kering dan keras pada kolon desendens yang menumpuk karena penyerapan carian

yang berlangsung lama (Guyton dan Hail, 1996). Konstipasi dalam konsep diagnosa

keperawatan diartikan sebagai penurunan frekuensi defekasi yang normal pada

seseorang, disertai dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau keluarnya

feses yang sangan keras dan kering (Wilkinson, 2006). Penyebab lain konstipasi yaitu

akibat dari penggunaan obat-obatan tertentu (seperti golongan opiat) dan mengandung

Al dan Ca. Obat-obatan ini akan memberikan efek pada segmen usus dan

memperpanjang waktu transit di kolon, akibatnya terjadi kontraksi yang tidak

mendorong dan tinja bergerak terlalu lamban dan terjadi konstipasi.

Feses mengeras dan pergerakan tinja terlalu lamban menyebabkan gangguan

defekasi. Dorongan defekasi secara normal dirangsang oleh distensi rektal melalui

empat tahap yaitu rangsangan refleks penyekat rektoanal, relaksasi otot sfingter

internal, relaksasi sfingter eksternal dan otot dalam region pelvik, dan peningkatan

tekanan intra-abdomen. Gangguan salah satu dari empat proses ini dapat menimbulkan

konstipasi (Smeltzer & Bare, 2008). Membran mukosa rektal dan muskulatur menjadi

tidak peka terhadap adanya massa fekal apabila dorongan untuk defekasi diabaikan.

Hal ini mengakibatkan perlunya rangsangan yang lebih kuat untuk menghasilkan
dorongan peristaltik tertentu agar terjadi defekasi. Perlunya dorongan yang lebih kuat

tersebut akan menyebabkan kelemahan. Efek awal retensi fekal adalah untuk

menimbulkan kepekaan kolon, dimana pada tahap ini sering mengalami spasme,

khususnya pada saat makan. Kondisi ini dapat menimbulkan nyeri kolik mid

abdominal atau abdomen bawah. Setelah proses ini berlangusng sampai beberapa

tahun, kolon kehilangan tonus dan menjadi sangat responsif terhadap rangsang normal

sehingga terjadi konstipasi (Smeltzer & Bare, 2008).

VIII. PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

Menurut Mubarak & Chayatin (2007), pengkajian keperawatan pada klien denan

gangguan eliminasi alvi difokuskan pada riwayat keperawatan, pemriksaan fisik, dan

pemeriksaan diangostik.

1) Riwayat keperawatan

a) Pola defekasi :

- Frekuensi (berapa kali per hari/minggu?)

- Apakah frekuensi tersebut pernah berubah?

- Apa penyebabnya?

b) Perilaku defekasi :

- Apakah klien menggunakan laksatif?

- Bagaimana cara klien mempertahankan pola defekasi?

c) Deskripsi feses :

- Warna

- Tekstur

- Bau

d) Diet :

- Makanan apa yang mempengaruhi perubahan pola defekasi klien ?

- Makanan apa yang biasa klien makan ?

- Makanan apa yang klien hindari / pantang ?

- Apakah klien makan secara teratur ?

e) Cairan. Jumlah dan jenis minuman yang dikonsumsi setiap hari.

 f) Aktivitas :

- Kegiatan sehari-hari (misal olahraga).

- Kegiatan spesifik yang dilakukan klien (misal : penggunaan laksatif, enema

atau kebiasaan mengonsumsi sesuatu sebelum defekasi).

g) Penggunaan medikasi. Apakah klien bergantung pada obat-obatan yang dapat

mempengaruhi pola defekasinya?

h) Stress :

- Apakah klien mengalami stress yang berkepanjangan?

- Koping apa yang klien gunakan dalam menghadapi stress?

- Bagaimana respons klien terhadap stress? Positif atau negatif?

i) Pembedahan atau penyakit menetap :

- Apakah klien pernah menjalani tindakan bedah yang dapat mengganggu pola

defekasinya?

- Apakah klien pernah menderita penyakit yang mempengaruhi sistem

gastrointestinalnya?

2) Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pada daerah abdomen, rektum, anus, dan

feses.

a) Abdomen. Pemeriksaan dilakukan pada posisi telentang, hanya bagian abdomen

saja yang tampak

- Inspeksi. Amati abdomen untuk melihat bentuknya, simetrisitas, adanya

distensi atau gerak peristaltik.

 - Auskultasi. Dengarkan bising usus, lalu perhatikan intensitas, frekuensi, dan

kualitasnya.

- Perkusi. Lakukan perkusi pada abdomen untuk mengetahui adanya distensi

berupa cairan, massa, atau udara. Mulailah pada bagian kanan atas dan

seterusnya.

- Palpasi. Lakukan palpasi untuk mengetahui konsistensi abdomen serta adanya

nyeri tekan atau massa di permukaan abdomen.

b) Rektum dan anus. Pemeriksaan dilakukan pada posisi litotomi atau sims.

- Inspeksi. Amati daerah perianal untuk melihat adanya tanda-tanda inflamasi,

perubahan warna, lesi, lecet, fistula, konsistensi, hemoroid.

- Palpasi. Palpasi dinding rektum dan rasakan adanya nodul, massa, nyeri tekan.

Tentukan lokasi dan ukurannya.

c) Feses. Amati feses klien dan catat konsistensi, bentuk, bau, warna, dan

jumlahnya. Amati pula unsur abnormal yang terdapat pada feses.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan konstipasi yaitu :

1. Konstipasi berhubungan dengan Pola defekasi tidak teratur serta kurangnya asupan

makanan berserat.

Definisi : Konstipasi adalah penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses

sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak.

Dibuktikan dengan gejala dan tanda mayor maupun minor yaitu :

a.) Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
 - Defekasi kurang dari 2 kali seminggu

- Pengeluaran feses lama dan sulit

Objektif :

- Feses keras.

- Peristaltik usus menurun

b) Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

- Mengejan saat defekasi.

Objektif :

- Distensi abdomen.

- Kelemahan umum.

- Teraba massa pada rektal

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1) Konstipasi berhubungan dengan Pola defekasi tidak teratur serta kurangnya asupan

makanan berserat.

Tujuan dan kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan konstipasi dapat teratasi, dengan

kriteria hasil :

- Pengeluaran feses mudah.

- Konsistensi, frekuensi serta bentuk feses normal.

Intervensi :

a) Observasi :

- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar

R/ Mengetahui masalah usus dan penggunaan obat pencahar

- Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal.

R/ Untuk mengetahui pengobatan yang dilakukan klien.

- Monitor buang air besar (misal warna, frekuensi, konsistensi, volume).

R/ Mengetahui perkembangan dari efek terapi

- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi.

R/ Untuk mengetahui penyebab konstipasi

b) Terapeutik :

- Berikan air hangat setelah makan.

R/ Untuk memperlancar saluran pencernaan.

- Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien.

R/ Agar pasien dapat dengan rutin melakukan eliminasi

- Sediakan makanan tinggi serat.

R/ Nutrisi serat tinggi untuk melancarkan eliminasi.

c) Edukasi :

- Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik

usus.

R/ Agar pasien dapat mengetahui jenis makanan yang dapat meningkatkan

keteraturan peristaltik usus.

- Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses.

 R/ Untuk mengumpulkan data yang tepat mengenai eliminasi klien.

- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai toleransi.

R/ Untuk meningkatkan pergerakan usus.

- Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan

gas.

R/ Untuk mengurangi/menghindari konstipasi

- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat.

R/ Untuk melancarkan eliminasi.

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi.

R/ Agar kebutuhan cairan pasien terpenuhi

d) Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.

R/ Mempercepat kesembuhan pasien.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

E. EVALUASI KEPERAWATAN
 DAFTAR PUSTAKA

Embuai, Selpina. Desember 2019. Upaya Melancarkan BAB pada Anak dengan Melakukan Foot

Massage, Pengaturan Diet dan Toilet Traning. Moluccas Health Journal, (online),

Vol. 1, No. 3, (https://ojs.ukim.ac.id/index.php/mhj/article/download/258/183),

diakses pada 29 Maret 2022.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Mubarak WI, Indrawati L, Susanto J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta :

Salemba Medika.

Mubarak WI dan Chayatin N. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi

dalam Praktik. Jakarta : EGC

Putri, Yurissa Adela. 2019. Pengaruh Senam Hamil (Pregnancy Exercises) Terhadap Kejadian

Konstipasi Pada Ibu Hamil Di PMB Mintiasih Poncokusumo Malang. Thesis.

Malang : Poltekkes RS dr. Soepraoen.

Pittara. 17 Januari 2022. Diagnosis Konstipasi,

(https://www.alodokter.com/konstipasi/diagnosis), diakses pada 29 Maret 2022

 ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

KONSTIPASI

NAMA : DHEA APRILIA NURROHMAH

NIM : P17240223060

TINGKAT :3B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id

Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

2022

NAMA MAHASISWA : YAYUK SETYANINGSIH

 NIM/TINGKAT : P17240201015 / 2A

FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 31 tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Perawat

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : D-III Keperawatan

Alamat : RT 02/ RW 01 Karangsoko

Diagnosa medis : Infeksi Luka Operasi

No. Register : 28 753

Tanggal dan Jam MRS : Jumat, 25 Maret 2022 pukul 06.00 WIB

Tanggal dan Jam pengkajian : 28 Maret 2022 pukul 11.30 WIB

Diagnosa medis : Infeksi Luka Operasi

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / alasan masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan mengeluarkan cairan/nanah pada area operasinya.

2. Riwayat penyakit sekarang :

 Pasien mengatakan susah buang air besar, konsistensi feses keras seperti kotoran kambing,

dan merasakan nyeri pada daerah abdomen bawah dengan skala nyeri 6. Pasien mengatakan

nyeri terasa pada saat BAB.

3. Riwayat kesehatan yang lalu :

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang lalu.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan anggota keluarganya yaitu ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit

hipertensi.

Genogram :

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR / ISTIRAHAT

No. Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1. Waktu Tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan

tidur malam dari jam waktu tidur di RS

21.00 WIB. Pasien normal yaitu mulai

mengatakan tidak dari jam 21.00 WIB.

pernah tidur siang.

2. Waktu Bangun Pasien mengatakan Pasien mengatakan

bangun pagi pada jam waktu bangun pada

05.00 WIB. saat di RS normal

yaitu pada jam 05.00

WIB.

3. Masalah Tidur Pasien mengatakan Pasien mengatakan

 tidak mengalami pada saat di RS pola

gangguan tidur. tidurnya tetap normal,

tidak mengalami

gangguan tidur.

4. Hal-hal yang Mempermudah Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Tidur lingkungan yang tenang pada saat di RS

membuatnya untuk lingkungan yang

mempermudah tidur. tenang membuatnya

untuk mempermudah

tidur

5. Hal-hal yang Mempermudah Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Pasien Terbangun tidak mudah terbangun tidak mudah

terbangun.

B. POLA ELIMINASI

No. Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1. BAB Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah BAB selama di RS BAB

rutin. tidak rutin.

2. BAK Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah BAK selama di RS BAK

rutin. rutin.

3. Kesulitan BAB dan BAK Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah tidak selama di RS

 mengalami kesulitan mengalami gangguan

BAB dan BAK. BAB dengan

konsistensi feses keras

seperti kotoran

kambing, dan pasien

mengatakan tidak

mengalami kesulitan

BAK.

4. Upaya / Cara Mengatasi - Pasien diberikan obat

Masalah Tersebut pencahar suppositoria.

C. POLA MAKAN DAN MINUM

No. Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1. Jumlah dan Jenis Makanan Pola nutrisi pasien Pola makan pasien

makan 3 x/hari dengan selama di RS dengan

nasi, lauk dan sayur, nasi, lauk, dan sayur,

nafsu makan baik. nafsu makan

menurun.

2. Waktu Pemberian Makanan Pasien makan pada Pasien makan pada

waktu pagi, siang dan waktu pagi, siang dan

malam. malam.
 3. Jumlah dan Jenis Cairan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah minum selama di RS minum

air putih 6-8 gelas/hari air putih sedikit.

4. Waktu Pemberian Cairan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

minum air putih setiap minum air putih setiap

setelah makan dan jika setelah makan dan

merasa haus. jika merasa haus.

5. Pantangan dalam Makan dan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Minum selama di rumah tidak selama di RS tidak

terdapat pantangan terdapat pantangan

makanan maupun makanan maupun

minuman. minuman.

6. Masalah dalam Pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

Makan dan Minum selama di rumah tidak selama sakit porsi

ada masalah dalam makan dan minum

pemenuhan makan dan sedikit.

minum

7. Upaya Mengatasi Masalah - Pasien selama di RS

makan dengan porsi

sedikit tapi sering.

D. KEBERSIHAN DIRI / PERSONAL HYGIENE

No. Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1. Pemeliharaan badan Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah mandi selama di RS cuma di

 2x sehari pada pagi dan sibin.

sore hari

2. Pemeliharaan mulut Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah gosok selama di RS gosok

gigi 2x sehari pagi dan gigi 1x sehari pada

sore hari. pagi hari.

3. Pemeliharaan kuku Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah selama di RS belum

memotong kuku jika memotong kuku.

sudah terlihat panjang

4. Pemeliharaan rambut Pasien mengatakan Pasien mengatakan

selama di rumah selama di RS belum

keramas 3 hari sekali keramas.

atau pada saat sudah

merasa kotor.
 E. POLA KEGIATAN / AKTIVITAS LAIN

No Pola yang dikaji Pola di rumah Pola di RS

1. Aktivitas sehari-hari yang Pasien mengatakan Pasien mengatakan

dilakukan selama di rumah pada selama di RS hanya

pagi harinya bersih- berbaring, duduk, dan

bersih rumah dan berjalan untuk ke

dilanjutkan memasak, kamar mandi.

kemudian pergi ke RS

untuk dinas.

DATA PSIKO SOSIAL

A. Konsep diri :
 Gambaran diri / citra diri : Pasien mempunyai sifat optimis, dan memiliki
harapan tinggi untuk sembuh
 Ideal diri : Pasien seorang ibu rumah tangga sekaligus
perawat, sehingga di rumah berperan untuk mengurus keluarganya, sedangkan
pada saat di rumah sakit berperan untuk memberikan asuhan keperawatan.
 Harga diri : Pasien mengatakan bahwa beliau sangat disayangi
oleh keluarganya.
 Peran : Pasien seorang Ibu Rumah Tangga sekaligus
Perawat
 Identitas : Ny. Y seorang perempuan berumur 31 tahun.
Beliau anak pertama dari 2 bersaudara. Ny. Y seorang ibu rumah tangga dan
seorang perawat.

B. Pola peran hubungan dengan orang lain :

Pasien berinteraksi sangat baik dengan keluarga maupun tetangganya.

C. Pola seksual :
Ny. Y seorang ibu mempunyai 3 orang anak, 2 orang anak perempuan dan 1 anak laki-
laki. Ny. Y tidak ada masalah reproduksi.
 D. Pola mekanisme koping :
Adaptif : Pasien mampu berbicara dengan orang lain, pasien bisa menyelesaikan masalah
sederhana dengan orang lain.
Maladaptif : Pasien sering marah-marah tanpa sebab.

E. Pola kognisi dan persepsi sensori :

 Status mental : Mental psikologis pasien pada saat sakit yaitu pasien
kooperatif dan selalu optimis akan segera sembuh.
 Pola komunikasi : Pasien dalam kehidupan sehari-harinya menggunakan
bahasa jawa, ada feedback ketika diajak berkomunikasi.
 Orientasi : Orientasi klien terhadap orang dan lingkungannya baik.

DATA SPIRITUAL :

Pola nilai dan kepercayaan klien :

Pasien menganut agama islam, pasien rajin beribadah 5 waktu.

PEMERIKSAAN FISIK :

A. Kesan umum / keadaan umum :

Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis, terpasang infus RL, pasien
melakukan aktivitas dibantu oleh keluarganya.

B. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 36,7 C Nadi : 88 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 18 x/menit

Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 78 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Normal, simetris kanan dan kiri
Ubun – ubun : Datar
Kulit kepala : Tidak ada ketombe, tidak ada lesi maupun benjolan
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata dan bersih
 Bau : Tidak bau
Warna : warna hitam
c. Wajah
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Simestris dan tidak ditemukan kelainan

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
b. Kelopak mata (Palpebra)
c. Konjungtiva dan sclera
d. Pupil
e. Kornea dan iris
f. Pergerakan bola mata
mengikuti objek
g. Ketajaman penglihatan / visus *)
jelas
h. Medan penglihatan
i. Tekanan bola mata *)
: Lengkap dan simetris kanan kiri
: Tidak ada oedema
: Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
: Normal, ada refleks cahaya
: Normal
: Seirama/simetris kanan dan kiri serta dapat
: Dapat membedakan warna, pandangan
: Normal
: Tidak ada nyeri tekan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan normal, tidak ada
nyeri tekan
b. Lubang hidung : Tidak terdapat kotoran hidung,
lubang simetris kanan kiri
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping
hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris kanan kiri
Ukuran telinga : Daun telinga kanan dan kiri sama besar
b. Lubang telinga : Ada sedikit serumen
c. Pemeriksaan pendengaran : Fungsi pendengaran baik/normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi masih lengkap, tidak ada kelainan pada gusi
c. Keadaan lidah : Lidah berwarna sedikit putih, tidak ada lesi
d. Faring : Tidak ada peradangan

6. Leher :
a. Posisi trakea : Simetris, berada di tengah-tengah leher
 b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan
c. Suara ucapan : Normal, mampu berbicara dengan baik
d. Kelenjar lymphe : Tidak ada pembengkakan
e. Vena jugularis : Teraba, tidak mengalami pembesaran
f. Denyut nadi carotis : Teraba

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Ukuran dan bentuk payudara
simetris kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola : Berwarna coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak ada kelainan pada payudara
dan puting
d. Axila dan clavicula : Tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri

E. Pemeriksaan thorax / dada :

1. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
b. Palpasi : Tulang dada teraba, pada paru kanan masih terasa getarannya
c. Perkusi : Terdengar redup (dull)
d. Auskultasi : Irama bunyi reguler dan tidak ada suara nafas tambahan

2. Pemeriksaan paru :
a. Inspeksi : RR : 18 x/menit
b. Palpasi : Teraba sama antara kanan dan kiri
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : Suara nafas vasikular, ronchi (-), wheezing (-)

F. Pemeriksaan abdomen :
a. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan
b. Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, permukaan halus
d. Perkusi : Terdengar bunyi timpani

G. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya :

1. Genetalia :
Inspeksi : Tidak terpasang kateter.
Palpasi : Tidak terdapat kelainan pada genetalia.

2. Anus dan perineum :

 Inspeksi : Tidak ada benjolan pada anus
Palpasi : Tidak ada kelainan pada anus dan perineum.

H. Pemeriksaan muskuloskeleral (ekstremitas)

a. Inspeksi : Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris.
b. Palpasi : Tidak mengalami nyeri persendian, tidak ada atrofi otot.

I. Pemeriksaan integumen dan kuku

a. Inspeksi : Kulit klien terlihat kering, tidak ada lesi, tidak ada perubahan
warna kulit, kuku bersih.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

J. Pemeriksaan neurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS :
Respon membuka mata : 4
Respon verbal : 5
Respon motorik : 6
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal sign) :
Kaku kuduk : -
Nyeri kepala : -
Mual muntah : -
Kejang : -

3. Syaraf otak (Nervus Cranialis) :

Nervus 1 (pembau) : Dapat mencium bau makanan

Nervus II (penglihatan) : Dapat melihat sekeliling
Nervus VII (Wajah) : Tidak ada perot di wajah
Nervus IX (pengecapan) : Dapat merasakan makanan
Nervus X : Pergerakan lemah
Nervus XI : Pergerakan lemah, tidak kuat melakukan secara optimal
Nervus XII : Perkataan pasien jelas
4. Fungsi motorik :
Pasien dapat mengikuti perintah dengan benar.
5. Fungsi sensorik :
Pasien dapat merasakan sensasi halus dan kasar pada pipi dan ekstremitas.
6. Refleksi :
a. Reflek fisiologis :
Tidak ada gangguan reflek fisiologis
b. Refleks patologis :
Tidak ada gangguan reflek patologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan diagnostic / penunjang medis :
1. Laboratorium :-
2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 31 tahun

NO. REGISTER : 28 753

RUANG : Sakura

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Konstipasi Pola defekasi tidak teratur

serta kurangnya asupan

- Pasien mengatakan
makanan berserat
susah buang air besar

- Pasien mengatakan

feses keras

DO :

- Konsistensi feses keras

seperti kotoran

kambing

- Suhu tubuh : 36,7 C

- Nadi : 88

x/menit

- Tekanan darah :

120/80 mmH
 - Respirasi : 18

x/menit

2. DS: Nyeri akut Akumulasi feses keras

- Pasien mengatakan pada abdomen

nyeri pada daerah

abdomen bawah.

- Pasien mengatakan

nyeri terasa pada saat

BAB.

DO:

- Skala nyeri pasien 6

- Suhu tubuh : 36,7 C

- Nadi : 88

x/menit

- Tekanan darah : 120/80

mmH

- Respirasi : 18

x/menit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. Y

UMUR : 31 tahun

NO. REGISTER : 28 753

RUANG : Sakura

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1. 25 Maret Konstipasi b/d Pola defekasi tidak teratur

2022 serta kurangnya asupan makanan berserat,

dibuktikan dengan :

DS :

- Pasien mengatakan susah buang

air besar

- Pasien mengatakan feses keras

DO :

- Konsistensi feses keras seperti

kotoran kambing

- Suhu tubuh : 36,7 C

- Nadi : 88 x/menit

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Respirasi : 18 x/menit

2. 25 Maret Nyeri akut b/d Akumulasi feses keras

2022 pada abdomen dibuktikan dengan :

DS:

- Pasien mengatakan nyeri pada

daerah abdomen bawah.

- Pasien mengatakan nyeri terasa

pada saat BAB.

DO:

- Skala nyeri pasien 6

- Suhu tubuh : 36,7 C

- Nadi : 88 x/menit

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Respirasi : 18 x/menit