DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-2 : Untuk Wajib LP2P.

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : Drs. HENRY LUBIS.

2. NIP : 19601123 198603 1 012 NPWP : 77.725.604.1-711.000.
3. Pangkat : Pembina Utama Madya ( IV/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2016
4. Jabatan : Pengantar Kerja Ahli Utama Mulai Tanggal : 01-03-2016
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
Provinsi Kalimantan Tengah
6. Alamat :

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Kristofel Mihing No.25 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 1

7. Status : Kawin.
8. Nama Istri : MELDA TIOMAS SIMANJUNTAK Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 149.445.613 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 81.945.613 - 7.291.750 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016
b. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
c. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
d. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -
2. - - - - - - -

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -

Palangka Raya, 9 Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Yang Melapor

Drs. HENRY LUBIS

NIP. 19601123 198603 1 012
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-2 : Untuk Wajib LP2P.
SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : SUWATI.

2. NIP : 19621215 198603 2 014 NPWP : 14.437.404.8.711.000
3. Pangkat : Penata Tk. I ( III/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2015
4. Jabatan : Pengantar Kerja Penyelia Mulai Tanggal : 01-04-2015
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prov
Kal Teng
6. Alamat : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Tjilik Riwut Km.7,8 No.02 :Kode Pos 7 3 1 1 1

Pangka Raya

7. Status : Kawin.
8. Nama Suami : SUKARDI Pekerjaan : swasta

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 106.916.565 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 39.416.565 - 1.970.800 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016
b. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
c. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
d. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. AVANZA KH.1746 TA 2014 2014 suwati 2.318.000 ada

Palangka Raya, Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Yang Melapor

SUWATI
NIP 19601123 198603 1 012
 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
Alamat : Jalan Medan Merdeka Utara No. 7 Jakarta 10110 Telp. 3450038 Pes : 2418-2416

TANDA TERIMA LP2P 2017

Nomor : /LP2P/2017

Telah Diterima Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P) 2017 dari :

Nama : Drs. HENRY LUBIS.

NIP/NRP : 19601123 198603 1 012
Unit Kerja : Disnakertrans Prov. Kalteng
Alamat : JL. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Madya /IV d
Jabatan : Pengantar Kerja Ahli Utama
Catatan : -

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,. ...................................
A.n. MENTERI DALAM NEGERI
TIM PENELITIAN DAN PENILAIAN LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
u.b
TIP SEKRETARIAT PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Tanda Terima LP2P (III/b s/d Gol IV)

DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-1 : Untuk Departemen/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : ORION

2. NIP : 19620528 198502 2 001 NPWP : 14.437.407.1.711.000
3. Pangkat : Penata Tk. I ( III/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2008
4. Jabatan : Pengantar Kerja Peyelia. Mulai Tanggal : 01-02-2000
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prov
Kal Teng
6. Alamat : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Garuda IV. No. 099 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

7. Status : Kawin.
8. Nama Suami : ZAINAL ARIFIN, S.IP.. Pekerjaan : Pensiunan

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 97.337.580 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 43.337.580 - 2.166.850 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016
b. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
c. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
d. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -
2. - - - - - - -

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Sepeda Motor KH.5340 AL 2005 2005 Orion - Sdh Dijual

Palangka Raya, Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Yang Melapor

ORION
NIP 19620528 198502 2 001
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-2 : Untuk Wajib LP2P

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : ORION

2. NIP : 19620528 198502 2 001 NPWP : 14.437.407.1.711.000
3. Pangkat : Penata Tk. I ( III/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2008
4. Jabatan : Pengantar Kerja Peyelia. Mulai Tanggal : 01-02-2000
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prov
Kal Teng
6. Alamat : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Garuda IV. No. 099 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

7. Status : Kawin.
8. Nama Suami : ZAINAL ARIFIN, S.IP.. Pekerjaan : Pensiunan

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 97.337.580 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 43.337.580 - 2.166.850 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2016
b. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
c. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
d. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -
2. - - - - - - -

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

No. Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Sepeda Motor KH.5340 AL 2005 2005 Orion - Sdh Dijual

Palangka Raya, Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini
Yang Melapor

ORION
NIP 19620528 198502 2 001
 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
Alamat : Jalan Medan Merdeka Utara No. 7 Jakarta 10110 Telp. 3450038 Pes : 2418-2416

TANDA TERIMA LP2P 2017

Nomor : /LP2P/2017

Telah Diterima Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P) 2017 dari :

Nama : ORION
NIP/NRP : 19620528 198502 2 001
Unit Kerja : Disnakertrans Prov. Kalteng
Alamat : JL. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/III D
Jabatan : Pengantar Kerja Penyelia.
Catatan : -

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,. ...................................
A.n. MENTERI DALAM NEGERI
TIM PENELITIAN DAN PENILAIAN LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
u.b
TIP SEKRETARIAT PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Tanda Terima LP2P (III/b s/d Gol IV)

DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-1 : Untuk Departemen/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : AKHMAD HUZAINI, S.Sos.

2. NIP : 19610515 198503 1 016 NPWP : 77.725.572.0-711.000
3. Pangkat : Penata Tk. I ( III/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2008
4. Jabatan : Kasi Pengupahan dan Jamsostek. Mulai Tanggal : 05-01-2017
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prov
Kal Teng
6. Alamat :

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Raden Saleh IV Gg. 3 No. 3 Palangka :Kode Pos 7 3 1 1 1

Raya

7. Status : Kawin.
8. Nama Istri : IRWANI. Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 106.078.242 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 47.578.242 - 2.378.900 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
e. Tahun Pajak 2016
f. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
g. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
h. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -
2. - - - - - - -

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

N Jenis Kendaraan Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang Keteran
o. Polisi Pembuatan Perolehan telah dibayar gan
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 R.4 ( Kijang SG) KH.1604 AL 1996 2006 AKHMAD HUZAINI, S.Sos. 693.000.- Secon
2 R.4 (Kij. Innova ) KH. 1552 TM 2009 2016 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 2.385.000,- Secon
3 R.2 ( Stria F) KH. 5842 AU 2007 2007 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 151.500.- Baru
4 R.2 ( BEAT ) KH. 3311 TD 2010 2010 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 135.000,- Baru

Palangka Raya, Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Yang Melapor

AKHMAD HUZAINI, S.Sos

NIP. 19610515 198503 1 016
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lampiran ke-2 : Untuk Wajib LP2P

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P )

TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : AKHMAD HUZAINI, S.Sos.

2. NIP : 19610515 198503 1 016 NPWP : 77.725.572.0-711.000
3. Pangkat : Penata Tk. I ( III/d ) Mulai Tanggal : 01-04-2008
4. Jabatan : Kasi Pengupahan dan Jamsostek. Mulai Tanggal : 05-01-2017
5. Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Prov
Kal Teng
6. Alamat :

- Kantor : Jln. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya :Kode Pos 7 3 1 1 2

- Rumah : Jln. Raden Saleh IV Gg. 3 No. 3 Palangka :Kode Pos 7 3 1 1 1

Raya

7. Status : Kawin.
8. Nama Istri : IRWANI. Pekerjaan : PNS

I. Pajak Penghasilan

No URAIAN Pajak Terhutang Pajak yang di Pajak yang Dibayar

(Rp) potong/dipungut Sendiri
Pihak ketiga (Rp)
(Rp)
1. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp. 106.078.242 - - -
2. Penghasilan Kena Pajak Th.2017 Rp. 47.578.242 - 2.378.900 -
3. Pajak Penghasilan 4 Tahun Sebelumnya :
i. Tahun Pajak 2016
j. Tahun Pajak 2015 > ..................... ..................... .....................
k. Tahun Pajak 2014 > ..................... ..................... .....................
l. Tahun Pajak 2013 > ..................... ..................... .....................

II. Pajak Bumi dan Bangunan : **)

No. SPPT Nomor Obyek Pajak Tahun Atas Nama Keteran Pajak Yang Pajak Yang
SKP gan Terhutang (Rp) telah dibayar
1 2 3 4 5 6 7 8
1. - - - - - - -
2. - - - - - - -

III. Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air : **)

N Jenis Kendaraan Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak Yang telah Keteran
o. Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp) gan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 R.4 ( KIjang SG) KH.1604 AL 1996 2006 AKHMAD HUZAINI, S.Sos. 693.000.- Secon
2 R.4 Kij. Innova) KH. 1552 TM 2009 2016 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 2.385.000,- Secon
3 R.2 ( Satria F) KH. 5842 AU 2007 2007 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 151.500,- Baru
4 R.2 ( BEAT) KH. 3311 TD 2010 2010 AKHMAD HUZAINI, S.Sos 135.000,- Baru

Palangka Raya, Maret 2018

Catatan : *) Coret yang tidak perlu
**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Yang Melapor

AKHMAD HUZAINI, S.Sos

NIP. 19610515 198503 1 016
 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
TIM PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
Alamat : Jalan Medan Merdeka Utara No. 7 Jakarta 10110 Telp. 3450038 Pes : 2418-2416

TANDA TERIMA LP2P 2017

Nomor : /LP2P/2017

Telah Diterima Laporan Pajak-Pajak Pribadi (LP2P) 2017 dari :

Nama : AKHMAD HUZAINI, S.Sos.

NIP/NRP : 19610515 198503 1 016
Unit Kerja : Disnakertrans Prov. Kalteng
Alamat : JL. Yos Sudarso No. 2 Palangka Raya
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I/III D
Jabatan : Kasi Pengupahan dan Jamsostek.
Catatan : -

Demikian untuk diketahui dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,. ...................................
A.n. MENTERI DALAM NEGERI
TIM PENELITIAN DAN PENILAIAN LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
u.b
TIP SEKRETARIAT PENELITI DAN PENILAI LP2P
DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Tanda Terima LP2P (III/b s/d Gol IV)