RM. 45.

FROM NO.
RSUD LAHAT

FORMULIR PERINTAH DO NOT RESUSITATE (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter dimana petugas medis emergensi tidak boleh melakukan resusitasi
bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (dimana tidak ada denyut nadi) atau
henti nafas (tidak ada pernafasan spontan)
Formulir ini juga mengintruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi
atau pengobatan dan tatalaksana lainnya sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : __________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir Pasien : __________________________________________________
No. Rekam Medis : __________________________________________________

Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)

Saya, dokter yang bertanda tangan dibawah ini mengintruksikan tenaga medis emergensi untuk
melakukan hal tertulis dibawah ini :
 Usaha komprehensif untuk mencegah henti nafas atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi. DNR jika henti nafas atau henti jantung terjadi. TIDAK dilakukan CPR
 Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol pendarahan, memposisiskan pasien
dengan nyaman, bidai, obat – obatan anti – nyeri. TIDAK melakukan CPR bila henti nafas atau
henti jantung terjadi.
Saya, dokter yang bersangkutan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien diberi penjelasan dan informed consent diperoleh dari :
 Pasien sendiri
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
 Anggota keluarga pasien
Jika hal diatas tidak dimungkinkan, maka saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR diatas berdasarkan pada :
 Intruksi pasien sebelumnya
 Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER

Nama Lengkap Dokter : ______________________________________________
Nomor induk dokter : ______________________________________________
Nomor telpon dokter yang bisa dihubungi : ______________________________________________
Tanggal menyatakan : ______________________________________________

Tanda tangan dokter yang menyatakan :

__________________________________

*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah