FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

KASUS LAMA
(JIKA BUMIL
SUDAH
KASUS BARU
TERCATAT DI MBR (TULIS
(TULIS
BULAN ANGKA 1
ANGKA 1
SEBELUMNYA APABILA IYA,
NO PUSKESMAS NAMA IBU APABILA IYA, NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP
) (TULIS TULIS ANGKA
TULIS ANGKA
ANGKA 1 0 APABILA
0 APABILA
APABILA IYA, TIDAK)
TIDAK)
TULIS ANGKA
0 APABILA
TIDAK)
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

SUDAH
BERSALIN
ATAU
BELUM
KELURA KECAMA UMUR
RT RW TANGGAL (TULIS
HAN TAN USIA KEHAMILA HAMIL Anemia LiLA SKOR
NO PUSKESMAS NAMA IBU ALAMAT TINGGAL ALAMAT ALAMAT PERKIRAAN ANGKA 1
ALAMAT ALAMAT (TH) N KE atau tidak (cm) KSPR
TINGGAL TINGGAL LAHIR APABILA
TINGGAL TINGGAL (MINGGU)
IYA, TULIS
ANGKA 0
APABILA
TIDAK)
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG RENCANA

NO PUSKESMAS NAMA IBU KOMPLIKASI DIDERITA IBU TEMPAT
SAAT INI SAAT INI BERSALIN
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

KASUS LAMA
(JIKA BUMIL
SUDAH
KASUS BARU
TERCATAT DI MBR (TULIS
(TULIS
BULAN ANGKA 1
ANGKA 1
SEBELUMNYA APABILA IYA,
NO PUSKESMAS NAMA IBU APABILA IYA, NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP
) (TULIS TULIS ANGKA
TULIS ANGKA
ANGKA 1 0 APABILA
0 APABILA
APABILA IYA, TIDAK)
TIDAK)
TULIS ANGKA
0 APABILA
TIDAK)
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

SUDAH
BERSALIN
ATAU
BELUM
KELURA KECAMA UMUR
RT RW TANGGAL (TULIS
HAN TAN USIA KEHAMILA HAMIL Anemia LiLA SKOR
NO PUSKESMAS NAMA IBU ALAMAT TINGGAL ALAMAT ALAMAT PERKIRAAN ANGKA 1
ALAMAT ALAMAT (TH) N KE atau tidak (cm) KSPR
TINGGAL TINGGAL LAHIR APABILA
TINGGAL TINGGAL (MINGGU)
IYA, TULIS
ANGKA 0
APABILA
TIDAK)
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
REKAPITULASI
BULAN:

JMLH
BUMIL
(ISI
JUMLA
HNYA)

FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG RENCANA

NO PUSKESMAS NAMA IBU KOMPLIKASI DIDERITA IBU TEMPAT
SAAT INI SAAT INI BERSALIN
FORMAT IBU HAMIL

TAMBAHKAN BARIS APABILA MEMERLUKAN KURANG. 1 ORANG IBU HAMIL HANYA 1 BARIS.
DATA ALL IBU HAMIL (MERUPAKAN DATA BY NAME IBU HAMIL MULAI JANUARI - JUNI 2022)
JMLH BUMIL (ISI
JUMLAHNYA)

KASUS LAMA (JIKA BUMIL

KASUS BARU (TULIS ANGKA SUDAH TERCATAT DI BULAN MBR (TULIS ANGKA 1 APABILA
NO PUSKESMAS NAMA IBU 1 APABILA IYA, TULIS SEBELUMNYA) (TULIS ANGKA 1 IYA, TULIS ANGKA 0 APABILA
ANGKA 0 APABILA TIDAK) APABILA IYA, TULIS ANGKA 0 TIDAK)
APABILA TIDAK)
NO KK NIK NO BPJS ALAMAT KTP
 RT ALAMAT RW ALAMAT KELURAHAN ALAMAT KECAMATAN ALAMAT
ALAMAT TINGGAL USIA (TH)
TINGGAL TINGGAL TINGGAL TINGGAL
 KATEGORI RISIKO
SUDAH BERSALIN KATEGORI RISIKO KATEGORI RISIKO
SANGAT TINGGI
ATAU BELUM (TULIS RENDAH (TULIS TINGGI (TULIS
UMUR KEHAMILAN TANGGAL SKOR (TULIS ANGKA 1
ANGKA 1 APABILA HAMIL KE Anemia atau tidak LiLA (cm) ANGKA 1 APABILA ANGKA 1 APABILA
(MINGGU) PERKIRAAN LAHIR KSPR APABILA IYA, TULIS
IYA, TULIS ANGKA 0 IYA, TULIS ANGKA 0 IYA, TULIS ANGKA 0
ANGKA 0 APABILA
APABILA TIDAK) APABILA TIDAK) APABILA TIDAK)
TIDAK)
 FAKTOR RISIKO/ PENYAKIT YANG RENCANA TEMPAT
KOMPLIKASI SAAT INI DIDERITA IBU SAAT INI BERSALIN
REKAPITULASI JUMLAH IBU HAMIL JANUARI - JUNI 2022

JUMLAH BUMIL
NO PUSKESMAS BULAN
BARU

1 JANUARI 104
2 FEBRUARI 102
3 MARET 103
4 APRIL 102
5 MEI 102
6 JUNI 102

TOTAL 615
 JUMLAH IBU HAMIL
JUMLAH BUMIL SAAT
JUMLAH BUMIL LAMA YANG SUDAH
INI
BERSALIN

0 104
0 102
0 103
0 102
0 102
0 102

0 0 615
 JUMLAH BUMIL KK
JUMLAH BUMIL KK JUMLAH BUMIL KK
SURABAYA + LUAR
SURABAYA LUAR SURABAYA
SURABAYA

101 5 106
102 0 102
96 6 102
98 4 102
101 1 102
102 1 103

600 17 617
 JUMLAH BUMIL NON JUMLAH BUMIL MBR JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL MBR
MBR + NON MBR USIA < 19 TH

0 2
0 3
0 0
0 2
0 2
0 4

0 0 0 13
JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL
USIA 19 - 35 TH USIA > 35 TH SEMUA USIA RISIKO RENDAH

80 22 104 79
83 16 102 74
96 6 102 83
83 17 102 81
85 15 102 79
81 17 102 92

508 93 614 488

 JUMLAH BUMIL RISIKO
JUMLAH BUMIL
JUMLAH BUMIL RENDAH + RISIKO
RISIKO SANGAT
RISIKO TINGGI TINGGI + RISIKO
TINGGI
SANGAT TINGGI
20 5 104
22 6 102
18 1 102
20 1 102
20 3 102
10 0 102

110 16 614
 JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL
DENGAN ANEMIA DENGAN KEK

9 2
6 3
6 6
9 4
7 9
6 4

43 28