KUESIONER EVALUASI DAN IMPLEMENTASI SISTEM SURVEILANS

HEPATITIS B UNTUK BIDAN PUSKESMAS

DI KABUPATEN SINJAI
TAHUN 2023

Tanggal wawancara :
No. Responden :
Nama Puskesmas :

A. IDENTITAS RESPONDEN
A.1 Unit Utama : ………………………
A.2 Unit Wilayah Kerja : ………………………
A.3 Nama Responden : ……………………….
A.4 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
A.5 Umur : ………………………
A.6 Pendidikan Terakhir
A.7 Jabatan : ………………………
A.8 Lama masa kerja : …….. tahun
A.9 Tugas Rangkap Tidak ada
A Ada yaitu:
a. …………………
b. …………………

B. DATA KETENAGAAN
B.1 Berapa Jumlah tenaga bidan yang bekerja pada wilayah Total : ………………………
puskesmas ? ASN : ……………………….
Honor :………………………
Kontrak …………………….
B.2 Apakah tenaga bidan terpenuhi setiap desa / kelurahan ? 1. Ya 2. Tidak
Jumlah desa ……………...
B.3 Tingkat Pendidikan bidan yang bekerja di Puskesmas ? 1. Tamat D1 ……………….
2. Tamat D3 ………………
3. Tamat S1………………
4. Tamat S2………………
B.4 Pelatihan Yang pernah di ikuti 1. ………… Tahun ……
2. ………… Tahun ……
3. ………… Tahun ……
4. ………… Tahun ……
B.5 Apakah di Puskesmas terdapat data base tenaga bidan 1. Ya 2. Tidak
beserta pelatihan yang pernah diikuti? Mohon di tunjukkan
C. DATA SARANA
C.1 Apakah tersedia format laporan yang cukup dalam pelaksanaan 1. Ya 2 . Tidak
surveillance Kesehatan ibu dan anak ?
C.2 Apakah tersedia Panduan / buku pedoman Program Kesehatan ibu 1. Ya 2 . Tidak
dan anak (tunjukan)
C.3 Apakah ada SOP pelayanan antenatal terpadu? 2. 1. Ya 2. Tidak

C.4 Apakah tersedia komputer/laptop untuk pelaksanaan program 1. Ya 2 . Tidak

kesehatan ibu dan anak ?
C.5 Apakah masih ada yang menggunakan laptop pribadi untuk program 1. Ya 2 . Tidak
pelaksanaan Kesehatan ibu dan anak ?
C.6 Apakah sarana laboratorium untuk pemeriksaan ibu tersedia dan 1. Lengkap
lengkap? Jika belum lengkap, apa yang masih kurang?
2. Belum lengkap
……………………..
C.7 Apakah tersedia jaringan internet di puskesmas ? 1. Ya 2. Tidak
KOMPONEN SURIVEILANCE
D. Pengumpulan data
D.1 Apakah data pelayanan kesehatan ibu dan anak terekap dengan 1 Ya 2. Tidak
baik di Puskesmas ?
D.2 Apakah menurut anda pencatatan pelayanan Kesehatan ibu dan 1 Ya 2. Tidak
anak yang di lakukan bidan baik di desa/kelurahan sudah
terlaksana dengan baik ?

D.3 Jenis Pencatatan dan Pelaporan apa saja yang anda buat ?
(apakah ada kohort antenatal?)

D.4 Apakah jenis laporan yang diterima dari bidan desa lengkap sesuai 1.Ya 2. Tidak
dengan jumlah ketentuan yang telah di tetapkan?
D.5 Apakah data laporan yang diterima dari bidan desa kadang tidak 1.Ya 2. Tidak
sinkron/tidak sama setelah di rekap Puskesmas ? (Lap Manual )
D.6 Apakah laporan surveilans KIA berbasis elektronik di entry dan di 1.Ya 2. Tidak
laporkan secara tetap dan lengkap ke dinas Kesehatan ? ( e -
Kohort KIA)
D.7 Jika tidak apa alasannya ? ………………………
D.8 Apakah menurut anda antara laporan elektronik dan laporan 1. Laporan Manual
manual mana yang lebih praktis/mudah di lakukan ? 2. Laporan Elektronik

D.9 Apakah laporan surveilans KIA berbasis elektronik di entry secara

baik oleh bidan desa 1.Ya 2. Tidak

D.11 Jika tidak apa alasannya ?

D.12 Tindakan apa yang dilakukan oleh bidan ketika diidentifikasi ………………………
terdapat surveillance KIA yang tidak tetap dan lengkap dari bidan ………………..
desa ? ………………………
D.13 Apakah ada pelaporan kesehatan ibu yang diterima klinik swasta di 1.Ya 2. Tidak
wilayah kerja puskemas?
D.14 Jika ya, apakah laporan tersebut selalu dikirim tepat waktu ke 1.Ya 2. Tidak
puskesmas ?
D.15 Cakupan ibu hamil mendapatkan pelayanan Tahun 2018 ……….
kesehatan ibu hamil Tahun 2019…………
Tahun 2020…………
 Tahun 2021 ………
Tahun 2022 ………
D.16 Cakupan Pelayanan kesehatan ibu bersalin Tahun 2018 ……….
Tahun 2019…………
Tahun 2020…………
Tahun 2021 ………
Tahun 2022 ………
D.17 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Tahun 2018 ……….
Tahun 2019…………
Tahun 2020…………
Tahun 2021 ………
Tahun 2022 ………
D.18 Pelayanan kesehatan balita Tahun 2018 ……….
Tahun 2019…………
Tahun 2020…………
Tahun 2021 ………
Tahun 2022 ………
D.19 Apakah tersedia register khusus pelayanan kesehatan ibu di 1.Ya 2. Tidak
puskesmas ?
D.20 Jika ya, sebutkan register apa saja? 1………………………
2………………………
3………………………
D.21 Apakah kohort (register) ibu hamil dan bayi berkesinambungan? 1 Ya 2. Tidak
(lihat register)
D.22 Bagaimana sistem pelaporan kasus ibu hamil positif HBsAg?

D.23 Apakah ibu hamil positif HBsAg tercatat secara kohort indiviual 1.Ya 2. Tidak
hingga nifas?
D.24 Apakah ibu hamil positif tercatat secara kohort indiviual hingga nifas 1.Ya 2. Tidak
dan terhubung dengan bayi yang dilahirkannya sampai selesai follow
up kasus? (pemeriksaan HBsAg dan titer HBs pada usia 9-12 bulan)

D.25 Apakah ada pencatatan data berikut:

a. Jumlah Ibu hamil yang diperiksa 1 Ya 2. Tidak

b. Jumlah ibu hamil yang terinfeksi hepatitis B 1 Ya 2. Tidak
c. Jumlah ibu hamil yang terinfeksi hepatitis B yang 1 Ya 2. Tidak
mendapatkan tata laksana
d. Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B 1 Ya 2. Tidak
e. Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B yang diperiksa 1 Ya 2. Tidak
f. Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B yang 1 Ya 2. Tidak
mendapatkan tata laksana
g. Jumlah bayi yang terinfeksi hepatitis B 1 Ya 2. Tidak
h. Jumlah bayi yang terinfeksi hepatitis B yang mendapatkan 1 Ya 2. Tidak
tata laksana
D.26 Apakah ada pemberian antivirus pada ibu hamil terinfeksi virus 1.Ya 2. Tidak
hepatitis B
D.27 Apakah ada pemantauan kepatuhan vaksin ibu hamil yang positif 1.Ya 2. Tidak
HBsAg?
D.28 Apakah ada data pencatatan imunisasi bayi
a. HbIg (<24 jam) 1.Ya 2. Tidak
b. HB0 (<24 jam) 1.Ya 2. Tidak
c. HB1 (2 bulan) 1.Ya 2. Tidak
d. HB2 (3 bulan) 1.Ya 2. Tidak
e. HB3 (4 bulan) 1.Ya 2. Tidak
D.29 Apakah menurut anda pencatatan screening Hepatitis B pada bayi 1 Ya 2. Tidak
dengan ibu positif HBsAg yang di lakukan bidan baik di
desa/kelurahan sudah terlaksana dengan baik ?
D.30 Apakah dilakukan pemeriksaan HBsAg pada saat bayi berusia 9-12 1 Ya 2. Tidak
bulan?
D.31 Apakah dilakukan pemeriksaan titer anti HBs pada saat bayi berusia 1 Ya 2. Tidak
9-12 bulan?
D.32 Apakah ada pemantauan kepatuhan vaksin bayi yang lahir dari ibu 1 Ya 2. Tidak
positif HBsAg
D.33 1 Ya 2. Tidak
Apakah ada pemantauan kepatuhan vaksin bayi yang positif HBsAg
D.34 Apakah data laporan yang diterima dari bidan desa kadang tidak 1.Ya 2. Tidak
sinkron/tidak sama setelah di rekap Puskesmas ? (Lap Manual )
D.35 Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Tahun 2018 ……
Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.36 Jumlah ibu hamil yang terinfeksi hepatitis B Tahun 2018 ……
Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.37 Jumlah ibu hamil yang terinfeksi hepatitis B yang mendapatkan tata Tahun 2018 ……
laksana Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.38 Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B Tahun 2018 ……
Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.39 Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B yang diperiksa Tahun 2018 ……
Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.40 Jumlah bayi lahir dari ibu terinfeksi hepatitis B yang mendapatkan Tahun 2018 ……
tata laksana Tahun 2019……
 Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.41 Jumlah bayi yang terinfeksi hepatitis B Tahun 2018 ……
Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.42 Jumlah bayi yang terinfeksi hepatitis B yang mendapatkan tata Tahun 2018 ……
laksana Tahun 2019……
Tahun 2020……
Tahun 2021 ……
Tahun 2022 ……
D.43 Berapa jumlah tenaga yang bertugas untuk mengumpulkan atau ……………Orang
rekap data dari bidan di Puskesmas ?
D.44 Apakah Jumlah petugas di Puskesmas mampu melaksanakan 1. Mampu
pengumpulan data dengan baik tanpa hambatan? 2. Belum Mampu
D.45 Jika belum mampu apa hambatannya? …………………

PENGOLAHAN DATA
E.1 Apakah dilakukan pengolahan data terhadap laporan yang 1. Ya
telah dikumpulkan/direkap dari Bidan desa atau klinik swasta ? 2. Tidak
(Bila tidak loncat ke E.3) 3. Jarang
E.2 Bagaimana cara anda mengolah data ? 1. Manual
2. Aplikasi Elektornik
E.3 Menurut anda mana lebih mudah menggunakan mengolah 1. Manual
data ? 2. Aplikasi Elektornik
E.4 Siapa yang bertugas melakukan pengolahan data …………………
E.5 Apakah di lakukan pengolahan data di lakukan rutin ? 1.Ya 2. Tidak
E.6 Jika ya setiap ? 1. Setiap Minggu
2. Setiap Bulan
3. Per triwulan
4. Pertahun

E.7 Bila tidak apa alasannya 1. Tidak tahu cara pengolahan

2. Beban Kerja banyak
3. Tidak perlu
4. Lainnya, sebutkan
E.8 Jika ya, pengolahan dilakukan dalam bentuk apa? (tunjukkan arsip 1. Tabel
yang ada) 2. Grafik
3. Narasi
4. Peta
5. Lainnya
ANALISIS DAN INTERPRETASI DATA
F.1 Apakah data yang telah di olah selama ini dilakukan analisis ? 1. Ya 2. Tidak
F.2 Bila ya Bagaimana anda menganalisis 1. Manual
2. Aplikasi Elektornik
F.3 Menurut anda mana lebih mudah menggunakan menganalis 1. Manual
data ? 2. Aplikasi Elektornik
F.4 Bila Tidak, apa alasannya 1. Tidak tahu cara analisis
 2. Beban kerja banyak
3. Tidak perlu
4. Lainnya………………..
F.5 Bila ya, data apa saja yang di analisis 1………………………….
2………………………….
F.6 Waktu melakukan analisis data 1. Setiap Bulan
2. Per triwulan
3. Pertahun
F.7 Apakah tersedia dokumen hasil analisis data program KIA di 1. Ya 2. Tidak
puskesmas (tunjukkan)
DISEMINASI DATA
G.1 Apakah hasil pengolahan dan analisis data / informasi yang 1. Ya 2. Tidak
dikumpulan di lakukan penyebarluasan (Diseminasi)?
G.2 Apakah data desiminasi di buat secara 1. Manual
2. Aplikasi Elektornik
G.2 Apabila ya, disajikan dalam bentuk apa? 1. Laporan ke Dinkes Provinsi
2. Pertemuan bulanan internal
Dinas Kesehatan
3. Pertemuan Lintas Sektor
4. Laporan Ke Puskesmas
5. Laporan ke Pimpinan
(Kadinkes)
6. Buletin
7. Lainnya ………………….
G.3 Waktu pelaksanaan diseminasi ? 1. Setiap bulan
2. Setiap triwulan
3. Tidak terjadwal
UMPAN BALIK
H.1 Apakah Dinas Kesehatan memberikan umpan balik terhadap :
1. Target tahunan
2. Ketepatan dan kelengkapan laporan 1. Ya 2. Tidak
3. Bimbingan Teknis 1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak

H.2 Jika ya, waktu pelaksanaan? 1. Tiap Bulan

2. Tiap Triwulan
3. Semester
4. Tahunan
H.3 Apakah saudara pernah memberikan umpan balik ke Bidan Desa ? 1. Ya 2. Tidak
H.4 Jika ya, waktu pelaksanaan? 1. Tiap Bulan
2. Tiap Triwulan
3. Semester
4. Tahunan
H.5 Apakah Umpan balik dalam bentuk laporan/ surat ke Bidan Desa 1. Ya 2.Tidak
H.7 Jika Tidak dalam bentuk apa? 1. Supervisi
2. Pertemuan rutin
3. Lainnya……
RESPON
I.1 Apakah ada kegiatan respon/tindak lanjut berdasarkan hasil 1. Ya 2. Tidak
desiminasi informasi yang telah dilakukan?
I.2 Apakah dalam kegiatan tindak lanjut/ respon melibatkan lintas 1. Ya 2. Tidak
program?
I.3 Apakah dalam kegiatan tindak lanjut/ respon melibatkan lintas 1. Ya 2. Tidak
sektor?
I.5 Contoh bentuk respon yang telah dilakukan terkait hasil kegiatan
diseminasi/penyebaran informasi?
I.6 Apa tindak lanjut yang dilakukan oleh Dinas kesehatan terkait pelaporan screening HBsAg
positif dari Puskesmas?
I.7 Jika terjadi kenaikan kasus screening HbsAg pada bayi, kegiatan
respon apa yang di dilakukan
FAKTOR PENDUKUNG SURVILANCE
J.1 Apakah tersedia perencanaan program kegiatan surveilans KIA ? 1. Ya 2. Tidak
J.2 Apakah tersedia SOP/ pedoman sistem surveilans kohort antenatal? 1. Ya 2. Tidak
J.3 Apakah ada job description mengenai Surveilans KIA ? 1. Ya 2. Tidak
J.4 Apakah pengelola kesehatan ibu dan anak di puskemas melakukan 1. Ya 2. Tidak
supervisi ke bidan desa dalam rangka meningkatkan sistem
Surveilans kesehatan di puskesmas ?
J.5 Jika ya, apakah ada jadwal kegiatan supervisi terjadwal tiap 1. Ya 2. Tidak
puskesmas?
J.6 Frekuensi supervisi pertahun tiap Puskesmas 1 kali setahun
2 kali setahun
3.Tidak menentu
tiap puskesmas
J.7 Apakah pelaksana supervisi dari Dinas Kesehatan memiliki checklist 1. Ya 2. Tidak
supervisi sewaktu melakukan supervisi?
J.8 Apakah ada pendanaan untuk kegiatan surveilans KIA ? 1. Ya 2. Tidak
J.9 Porsi pendanaan untuk apa saja? Perjalanan Dinas
ATK
Pengadaan barang
Lainnya……………
J.10 Apakah pendanaan tersebut cukup? 1. Ya 2. Tidak
J.11 Jika tidak, berapa kekurangannya
J.12 Bentuk Kegiatan koordinasi antara pengelola program dan bidan 1. Pertemuan
desa di puskesmas 2. Lainnya………….
J.13 Berapa kali melakukan koordinasi ? 1. Tidak dilakukan
2. Setiap minggu
3. Setiap Bulan
4. Setiap 3 bulan
5. Sekali setahun
6. Lainnya………….
ATRIBUT SURVEILANCE
Kesederhanaan (simplicity)
K.1 Bagaimana pendapat Anda tentang tingkat kesulitan dalam mengisi 1. Sangat sulit
format laporan yang telah ditentukan baik manual dan elektronik ? 2. Sulit
3. Mudah
4. Sangat Mudah
K.2 Apakah Anda kesulitan dalam merekap data dari tiap bidan desa ? 1. Ya 2. Tidak
K.3 Jika ya, mengapa
K.4 Apakah menurut saudara alur sistem surveilans dalam 1. Ya 2. Tidak
program kesehatan ibu tergolong rumit (meliputi pengumpulan data,
 pengolahan data, analisis data, desiminasi data dan umpan balik)?
K.5 Apakah saudara merasa kesulitan jika melaksanakan semua 1. Ya 2. Tidak
komponen sistem surveilans kesehatan ibu dan anak ?
K.6 Jika ya, sebutkan alasannya

K.7 Apakah menurut anda antara laporan manual dan berbasis elektronik 1. Laporan manual
mana yang lebih mudah di gunakan 2. Laporan
Elektronik

2. Fleksibilitas (Flexibility)
L.1 Apakah sebelumnya pernah terjadi perubahan dalam pelaksanaan 1.Ya 2.Tidak
sistem Surveilans seperti perubahan format laporan, perubahan
indikator, perubahan SOP dll ( Manual dan Elektronik )
L.2 Jika Ya, perubahan yang pernah terjadi dalam bentuk apa? Dan apa dampaknya

L.3 Menurut anda, apakah saudara mampu menyesuaikan diri dengan 1. Ya 2. Tidak
perubahan tersebut?
3. Penerimaan (Acceptability)
M.1 Apakah ada program/seksi lain yang memanfaatkan data surveilans 1.Ya 2.Tidak
kesehatan Ibu di Dinas Kesehatan?
M.2 Jika ada, 1.
1. Seksi / program mana yang memanfaatkan data tersebut 2.
2. Data apa yang dimanfaatkan? 3.
3. Diwujudkan dalam bentuk kegiatan apa hasil pemanfaatan data
tersebut?
M.3 Apakah ada pihak luar puskesmas yang memanfaatkan data
surveilans kesehatan ibu dan bayi ?
M.4 Jika ada,
1. Siapa/instansi mana yang memanfaatkan data tersebut
2. Data apa yang dimanfaatkan?
3. Diwujudkan dalam bentuk kegiatan apa hasil emanfaatan data
tersebut?
Sensitivitas Dan Predictive Value Positif
N.1 Apakah sistem surveilans yang ada mampu mendeteksi banyaknya 1.Mampu
kasus bumil resti yang dapat menjadi faktor terjadinya komplikasi 2.Belum mampu
bahkan kematian ibu di masyarakat ?
N.2 Jika belum mampu? Mengapa?
N.3 Apakah sistem surveilans yang ada mampu mendeteksi dengan 1.Mampu
diagnosa positif ibu hamil mengalami tanda bahaya ibu hamil benar- 2.Belum mampu
benar mengalami komplikasi yang berdampak pada risiko kematian
ibu?
N.4 Jika belum mampu? Mengapa?

N.5 Antara sistem manual dan elektronik menurut anda mana yang lebih 1. Manual
mampu mendeteksi risiko tinggi pada ibu hamil dan bayi ? 2. Sistem
Elektronik
KIA
Representatif
O.1 Apakah data yang telah dilaporkan/diolah mengambarkan suatu 1.Ya
keadaan cakupan berdasarkan orang, waktu dan tempat? 2.Tidak
 3.Kurang lengkap
O.2 Jika Tidak, mengapa………

Ketepatan Waktu
P.1 Apakah pelaporan dari Bidan ke Puskesmas Kesehatan diberikan 1. Ya 2. Tidak
tenggang waktu tertentu?
P.2 Apakah semua laporan dari Bidan desa dikirim tepat waktu (sesuai 1. Ya 2. Tidak
batas pengiriman yang telah disepakati) setiap bulan?
P.3 Apakah pelaporan dari Puskesmas ke Kabupaten diberikan 1. Ya 2. Tidak
tenggang waktu tertentu?
P.4 Apakah laporan surveilans KIA baik manual maupun on line di 1. Ya 2. Tidak
laporkan tepat waktu
Hambatan
Q.1 Menurut saudara apa saja yang menjadi hambatan/ kendala selama menjalankan program
dan sistem Surveilans kesehatan ibu dan anak
Q.2 Menurut saudara apa saja saran yang dapat di berikan dalam rangka meningkatkan sistem
Surveilans pelayanan kesehatan ibu dan anak