Penyembuhan Fraktur: Konsep Diamond

Proses penyembuhan fraktur merupakan proses fisiologis yang kompleks. Pendekatan

standard rekayasa jaringan untuk memberi solusi bagi penyembuhan fraktur yang terganggu,
restorasi serta regenerasi tulang meliputi pemanfaatan faktor pertumbuhan, prancah (scaffold)
dan sel punca mesenkim (konsep triangular). Meskipun telah dibahas dan dianggap sebagai
salah satu elemen penting dalam regenerasi tulang, pentingnya faktor lingkungan mekanis
masih kerap luput dari pertimbangan utama. Data-data ilmiah yang ada mendukung
pandangan bahwa seluruh 4 faktor yang berkontribusi dalam restorasi tulang tersebut perlu
mendapat pertimbangan dan pemahaman yang sama. Konsep triangular yang lampau maka
kemudian perlu ditinjau ulang dan diperbarui menjadi ‘konsep diamond’.

A. Sel-sel osteogenik
Terdapat dua tipe histologi dasar dari penyembuhan tulang.
- Penyembuhan primer: Merupakan usaha langsung dari sel-sel korteks tulang
untuk mengembalikan kontinuitas yang terganggu. Hal ini membutuhkan kontak
absolut dari fragmen fraktur dan stabilitas yang nyaris sempurna serta
minimalisasi tekanan antar fragmen, sehingga jenis penyembuhan ini jarang
terjadi.
- Penyembuhan sekunder: Terjadi pada sebagian besar cedera tulang, meliputi
ossifikasi intramembran dan endokondral yang menyebabkan pembentukan kalus.
Kalus merupakan reaki fisiologis terhadap gerakan antar fragmen dan
membutuhkan adanya vitalitas sel residual dan aliran darah yang adekuat.
 Sel-sel osteoprogenitor periosteum dan sel punca mesenkim (MSC) multipoten non-
diferensiasi teraktivasi dalam proses penyembuhan tulang. Beberapa syarat biologis
tertentu dalam kaskade ini telah diketahui. Beberapa faktor-faktor regulator sistemik
dan lokal, sitokin dan hormon, serta matriks osteokonduktif ekstraseluler diketahui
berinteraksi dengan beberapa jenis sel. Populasi sel yang kaya merupakan elemen
pertama yang harus ada agar proses perbaikan tulang tidak terganggu. Sel-sel
mesenkim multipoten ditarik ke lokasi cedera tulang atau dikirim ke sana melalui
aliran darah. Respon sumsum tulang meliouti re-organisasi dini dari populasi sel
dalam sumsum tulang ke area dengan densitas sel yang tinggi dan rendah. Area
dengan densitas sel tinggi menjadi tempat transformasi MSC menjadi sel-sel dengan
fenotipe osteoblast.
Identifikasi dan kuantifikasi peran osteogenik dari sel-sel sumsum tulang
memungkinkan pemanfaatan rekayasa MSC dan osteoblast terdiferensiasi untuk
mempercepat penyembuhan fraktur dalam sejumlah studi in vitro dan in vivo
B. Perancah (scaffold) osteokonduktif
Elemen kedua dalam penyembuhan fraktur adalah matriks ekstraseluler yang
memberikan perancah (scaffold) alami untuk seluruh interaksi dan aktivitas sel.
Dalam praktik klinis telah banyak digunakan berbagai material osteokonduktif atau
material yang diperkaya dengan faktor osteogenik dan osteinduktif. Biomaterial
berpori seperti allograft atau xenograft tulang trabekular, demineralised bone matrix
(DBM), kolagen, hidroksiapatit, asam polilaktat atau poliglikolat, kaca bioaktif dan
keramik berbasis-kalsium telah digunakan sebagai pengisi celah tulang (bone void).
Selain itu kombinasi material tersebut dengan faktor- faktor pertumbuhan tulang aktif
juga telah digunakan untuk mencapai efek osteogenik maksimal.
C. Faktor pertumbuhan
Hematoma pada fraktur telah terbukti menjadi sumber molekul-molekul persinyalan
(sugnalling) (IL-1, IL-6, TNF-a, FGF, IGF, PDGF, VEGF, dan TGF-b) yang dapat
emmicu kaskade peristiwa-peristiwa sel yang mengawali penyembuhan. Penelitian
mengenai kegunaan klinis faktor-faktor ini meningkat pesat dalam dekade terakhir.
Protein morfogenetik tulang (BMP-2 dan BMP-7) merupakan anggota supefsmili
TGF-b yang telah diteliti secara luas, yang mana telah mencapai tahap pengujian
dalam praktik klinis dan merupakan metode yang digunakan dalam percepatan
penyembuhan biologis pada area-area dengan penyembuhan tulang tertunda atau non
union.
D. Lingkungan mekanik
Stabilitas mekanik merupakan faktor krusial untuk penyembuhan tulang, dan esensial
dalam pembentukan kalus yang menjembatani lokasi fraktur sehingga memungkinkan
banyak hal untuk ditransmisikan sepanjang garis fraktur. Intervensi pembedahan
seperti aplikasi sistem stabilisasi internal atau eksternal dirancang untuk memperbaiki
stabilitas fiksasi sehingga kemudian mempercepat penyembuhan. Konsep
kontemporer tentang fiksasi biologis, hukum Wolff, mendeskripsikan interaksi dari
tulang terhadap stress yang diterima dan karakteristik uniknya dalam mengubah ciri
mekanik berdasarkan hal tersebut.
Dalam kasus klinis dari fiksasi fraktur yang berkaitan dengan graft tulang, stabilitas
mekanik yang dibutuhkan untuk penyembuhan optimal belum diteliti secara adekuat.
Konsensus umum saat ini adalah periode tertentu bebas-beban perlu dicapai untuk
melindungi graft di fase inkorporasi awal.
Peran stabilitas mekanik dalam lingkungan mikro dari implan graft, karier graft atau
perancah (scaffold) juga merupakan hal esensial yang terkadang luput dari perhatian.
Parameter signifikan yang membedakan indikasi dari berbagai biomaterial dan
scaffold yang berbeda adalah kualitas dan densitas dari bantalan tulang dan kebutuhan
biomekanik lokal dari lokasi fraktur (ekstremitas penahan beban (weight-bearing)
atau bukan).
Lingkungan mekanik dimana material graft bekerja memiliki signifikansi serupa
dengan sifat biologis dari graft itu sendiri. Poin tambahan terhadap model segitiga
dari elemen penyembuhan tulang perlu dilakukan untuk memasukkan lingkungan
mekanik dari lokasi fraktur. Hal ini memunculkan konsep interaksi yang berbentuk
berlian (diamond), atau dapat disebut dengan ‘konsep diamond’.

2. Prinsip Umum Tatalaksana Fraktur

1) First do no harm: Metode terapi, meski berpotensi memberikan manfaat, dapat
pula memunculkan bahaya. Penyakit iatrogenik, yang tak sengaja ditimbulkan oleh
klinisi, merupakan risiko yang signifikan. Maka, klinisi harus selalu menimbang
potensial manfaat dan potensi bahaya dari terapi apapun.

2) Tentukan terapi berdasarkan diagnosis yang akurat dan prognosis: Terapi yang
efektif bergtung pada diagnosis yang tepat.