BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Anatomi Dan Fisiologi

1. Anatomi
Tulang terdiri dari beragam bentuk dan ukuran, ada yang
panjang, ada yang pipih, ada yang bentuknya seperti biji. Secara garis
besar tulang dapat di klasifikasikan berdasarkan bentuknya yang
panjang, pendek, pipih dan tidak beraturan (Brunner and Suddart.
2011):
a. Tulang panjang, yaitu tulang yang berbentuk silindris, yang terdiri
dari difisis dan epifisis yang berfungsi untuk menahan berat tubuh
dan berperan dalam pergerakan.
b. Tulang pendek, yaitu tulang yang berstruktur kuboid yang biasanya
ditemukan berkelompok yang berfungsi memberikan kekuatan dan
kekompakkan pada area yang pergerakannya terbatas. Contoh
tulang pergelangan tangan dan kaki
c. Tulang pipih, yaitu tulang yang strukturnya mirip lempeng yang
berfungsi untuk memberikan suatu permukaan yang luas untuk
perlekatan otot dan memberikan perlindungan. Contoh sternum,
scapulae, iga, tulang tengkorak.
d. Tulang irreguler, yaitu tulang yang bentuknya tidak beraturan
dengan struktur tulang yang sama dengan tulang pendek. Contoh
tulang vertebrae dan tulang panggul.
Tulang sesamoid, yaitu tulang kecil bulat yang masuk
dalam formasi persendian yang bersambung dengan kartilago,
ligamen atau tulang lainnya. Contoh patella.
 Gambar 2.1. Klasifikasi Tulang berdasarkan bentuk (sumber:
Marieb, E.N., Hoehn, K., 2019. Human Anatomy &
Physiology7thed.)

Tulang adalah jaringan ikat khusus yang terdiri atas materi

antar sel berkapur yaitu matriks tulang, dan 3 jenis sel yaitu osteosit,
osteoblas, dan osteoklas.
a. Matriks tulang
sekitar 50% dari berat matriks tulang adalah bahan
anorganik, yang teristimewa dan banyak dijumpai adalah kalsium
dan fosfor, namun bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium, dan
natrium juga ditemukan . Bahan organik dalam matriks tulang
adalah kolagen tipe I da substansi dasar, yang mengandung agregat
proteoglikan dan beberapa glikoprotein struktural spesifik.
Glikoprotein tulang bertanggung jawab atas kelancaran kalsifikasi
matriks tulang. Jaringan lain yang mengandung kolagen tipe I
 biasanya tidak mengapur dan tidak mengandung glikoprotein
tersebut. Karena kandungan kolagen tinggi, matriks tulang yang
terdekalsifikasi terikat kuat dengan pewarna serat kolagen.
Gabungan mineral dan serat kolagen memberikan sifat
keras dan ketahanan pada jaringan tulang. Setelah tulang
terdekalsifikasi, bentuknya tetap terjaga, namun menjadi fleksibel
mirip tendon. Walaupun bahan organik dari matriks tulang sudah
menghilang, bentuk tulang masih tetap terjaga, namun menjadi
rapuh, mudah patah dan hancur bila dipegang.
b. Osteoblas
Osteoblas bertanggung jawab atas sintesis komponen organik
matriks tulang (kolagen tipe I, proteoglikan, dan glikoprotein).
Deposisi komponen anorganik dari tulang juga bergantung pada
adanya osteoblas aktif. Osteoblas hanya terdapat pada permukaan
tulang, dan letaknya berseblahan, mirip epitel selapis. Bila
osteoblas aktif menyintesis matriks, osteoblas memiliki bentuk
kuboid sampai silindris dengan sitoplasma basofilik. Bila aktivitas
sintesisnya menurun seltersebut dapat menjadi gepeng dan sifat
basofilik pada sitoplasmanya akan berkurang.
c. Osteosit
Osteosit berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang
terletak di antara lamela-lamela matriks. Hanya ada satu osteosit di
dalam satu lakuna. Bila dibandingkan dengan osteoblas, osteosit
yang gepeng dan berbentuk kenari tersebut memiliki sedikit
retikulum endoplasma kasar dan kompleks Golgi serta kromatin
inti yang lebih padat. Sel-sel ini secara aktif terlibat untuk
mempertahankan matriks tulang, dan kematiannya diikuti oleh
resorpsi matriks tersebut.
d. Osteoklas
Sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel
mengandung sampai 50 inti atau bahkan lebih. Pada daerah
 terjadinya resorpsi tulang, osteoklas terdapat di dalam lekukan
yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang dikenal
dengan lakuna Howsip. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-
sel sumsum tulang belakang. Osteoklas mengeluarkan kolagenase
dan enzim proteolitik lain yang menyebabkan matriks tulang
melepaskan substansi dasar yang mengapur, (Dochterman, Joanne
Mccloskey. 2019).

Gamb
ar 2.2. Gambar Skematik Komponen Tulang

Tulang bagian dalam dan luar di lapisi oleh pembentuk tulang dan
jaringan ikat yang disebut periosteum dan endosteum.
a. Periosteum
Terdiri atas lapisan luar serat-serat kolagen dan fibroblas. Berkas
serat kolagen periosteum memasuki matriks tulang dan mengikat
periosteum pada tulang. Lapisan periosteum yang lebih banyak
mengandung sel berpotensi membelah melalui mitosis dan
berkembang menjadi osteoblas. Sel ini disebut sel osteoprogenitor
dan sel ini berperan penting pada pertumbuhan dan perbaikan
tulang.
 b. Endosteum
Melapisi semua rongga dalam di dalam tulang dan terdiri atas
selapis sel osteoprogenitorgepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat.
Karenanya, endosteum lebih tipis daripada periosteum.
Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah memberi
nutrisi kepada jaringan tulang dan menyediakan osteoklas beru
secara kontinu untuk perbaikan atau pertumbuhan tulang.

2. Fisiologi
Tulang berasal dari kata osteo sehingga sel tulang disebut osteosit.
Matriks tulang yang tersusun atas garam kalsium dan kolagen, yang
membuatnya kuat, keras dan tidak fleksibel. Pada bedan tulang panjang
misalnya femur, osteosit matriks dan pembuluh darah terangkai amat rapi
yang disebut sistem havers. Tulang memiliki suplai darah yang bagus
sehingga berperan sebagai tempat penimbunan kalsium, dan ketika terjadi
faktur ringan, tulang dapat memperbaiki dirinya sendiri relatif cepat.
Beberapa tulang, misalnya sternum dan tulang pelvis, mengandung
sumsum tulang merah, yang berperan sebagai jaringan hemopoietik yang
menghasilkan darah, (Gray, D. 2018).
 Fungsi tulang antara lain adalah sebagai berikut:
a. Sebagai formasi kerangka yang menopang tubuh, membentuk
tubuh dan ukuran tubuh, dan sebagai tempat perlekatan otot
sebagai alat gerak aktif.
b. Melindungi beberapa organ dalam dari kerusakan mekanis,
misalnya, rangka dada melindungi jantung dan paru-paru.
c. Mengandung dan melindungi sumsum tulang belakang yang
berperan dalam proses hematopoiesis (pembentukan sel-sel darah
merah)
d. Menjadi tempat penyimpanan minelar teutama kalsium. Kalsium
dapat dipindahkan dari tulang untuk mempertahan kan kadar
kalsium darah, yang penting bagi pembekuan darah serta fungsi
otot dan syaraf.
B. Definisi
Tumor tulang adalah pertumbuhan sel baru yang
abnormal(neoplasma), progresif dimana sel-sel nya tidak pernah menjadi
dewasa. Neoplasma merupakan masa abnormal dari jaringan, yang
pertumbuhannya pesat dan tidak terkoordinasi dari pada jaringan normal
dan berlangsung lama serta berlebihan setelah perhentian stimulus yang
menimbulkan perubahan tersebut.  (Robin, 2019)
Tumor tulang primer adalah neoplasma yang berasal
dari sel yang membentuk jaringan tulang sendiri, dikatakan
sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain.
C. Etiologi
1. Faktor genetik atau keturunan dimana bisa diturunkan dari embrionik
mesoderm. 
2. Virus, Virus dapat dianggap bisa menyatukan diri dalam sel sehingga
mengganggu generasi mendatang dari populasi sel.
3. Pemajanan terhadap  radiasi pengionisasi dapat terjadi saat prosedur
radiografi berulang atau ketika terapi radiasi digunakan untuk
mengobati penyakit.
4. Agens hormonal, Pertumbuhan tumor mungkin dipercepat dengan
adanya gangguan dalam keseimbangan hormon baik dalam
pembentukan hormon tubuh sendiri (endogenus) atau pemberian
hormon eksogenus.
5. Kegagalan sistem imun, Kegagalan sisem imun untuk berespon dengan
tepat terhadap sel-sel maligna memungkinkan tumor tumbuh sampai
pada ukuran yang terlalu besar untuk diatasi oleh mekanisme imun
normal.
6. Agens kimia, Kebanyakan zat kimia yang berbahaya menghasilkan
efek-efek toksik dengan menggunakan struktur DNA pada bagian-
bagian tubuh (zat warna amino aromatik, anilin, nikel, seng, polifinil
chlorida, (Putman, T . et al. 2017).
D. Patofisiologi
Patofisiologi kondrosarkoma primer adalah terbentuknya kartilago
oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya
memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas
pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati
dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh
osteoblas- osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini
menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke
ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung
diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan
kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma
 proses osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan
menyebabkan abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi
ukuran dan lokasi.
Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral.
Apabila lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri
dinamakan kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer
apabila lesi dari permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor
kemudian tumbuh membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan
reaksi periosteal pada formasi tulang baru dan soft tissue, (Price & Sylvia
Anderson, 2020)
E. Manifestasi klinis
1. Nyeri
Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan, sekitar 75%
pasien dengan tumor tulang maligna merasakan nyeri. Gejala nyeri
yang ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor.
Gejala dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat
pembesaran tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan
memburuk pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang,
nyeri diperberat oleh adanya fraktur patologis.
2. Pembengkakan, Pembengkakan lokal biasa ditemukan.
3. Massa yang teraba yang diakibatkan penonjolan tulang.
4. Frekuensi miksi meningkat
Manifestasi klinis ini ditemukan pada tumor tulang maligna
di pelvis, namun manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap tumor
tulang maligna. Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya.
Pada grade tinggi, selain pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri
yang hebat. Sedangkan pada grade rendah, pertumbuhan tumor lambat
dan biasanya disertai keluhan orang tua seperti nyeri pinggul dan
pembengkakan, (Price & Sylvia Anderson. 2020).
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
a. Pembedahan Pada pengangkatan tumor dengan pembedahan
biasanya diperlukan tindakan amputasi pada ekstrimitas yang
terkena, dengan garis amputasi yang memanjang melalui tulang
atau sendi di atas tumor untuk control local terhadap
memperkenalkan lesi primer. Reseksi local Beberapa tulang pusat
tanpa perawatan amputasi kini dengan menggunakan prosthetik
metal atau allograft untuk mendukung kembali penempatan tulang-
tulang.
b. Kemoterapi Obat yang digunakan termasuk dosis tinggi
metotreksat yang dilawan dengan factor citrovorum, adriamisin,
siklifosfamid, dan vinkristin.
c. Radioterapi, atau terapi kombinasi Terapi radiasi menggunakan
energi pancaran atau partikel-partikel yang terionisasi tinggi untuk
mengobati kanker. Terapi ini merupakan terapi lokal yang
digunakan sendiri maupun secara kombinasi dengan terapi lainnya
seperti pembedahan, kemoterapi, dan keduanya. Osteosarkoma
biasanya ditangani dengan pembedahan dan / atau radiasi dan
kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi
adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid)
atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin. Agen ini
mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi. Bila
terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan
pemberian cairan normal intravena, diurelika, mobilisasi dan obat-
obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid.
2. Tindakan keperawatan
1. Manajemen nyeri Teknik manajemen nyeri secara psikologik
(teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan bimbingan
imajinasi) dan farmakologi (pemberian analgetika).
2. Mengajarkan mekanisme koping yang efektif Motivasi klien dan
keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka, dan berikan
dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk berkonsultasi
ke ahli psikologi atau rohaniawan.
3. Memberikan nutrisi yang adekuat Berkurangnya nafsu makan,
mual, muntah sering terjadi sebagai efek samping kemoterapi dan
radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang adekuat.
Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi
gastrointestinal. Pemberian nutrisi parenteral dapat dilakukan
sesuai dengan indikasi dokter.
4. Pendidikan kesehatan Pasien dan keluarga diberikan pendidikan
kesehatan tentang kemungkinan terjadinya komplikasi, program
terapi, dan teknik perawatan luka di rumah.
5. Jika diperlukan traksi, Prinsip Perawatan Traksi
6. Berikan tindakan kenyamanan ( contoh: sering ubah posisi, pijatan
punggung) dan aktivitas terapeutik.
7. Berikan obat sesuai indikasi contoh analgesik relaksan otot.
8. Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi.
9. Beri penguatan pada balutan awal / pengganti sesuai dengan
indikasi, gunakan teknik aseptic dengan tepat.
10. Pertahankan linen klien tetap kering, bebas keriput.
11. Anjurkan klien menggunakan pakaian katun longgar.
12. Dorong klien untuk menggunakan manajemen stress, contoh:
bimbingan imajinasi, nafas dalam.
13. Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan
14. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik,
contoh: edema, eritema.
G. Pemeriksaan diagnostic

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/ penunjang dalam
membantu menegakkan diagnosis tumor. Pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan meliputi.
a. Darah. Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah,
haemoglobin fosfatase alkali serum, elektroforesis protein serum, fosfatase
asam serum yangmemberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.

b. Urine. Pemeriksaan urine yang penting adalah pemeriksaan protein

Bence-Jones.

2. Radiologi

a. Radiografi
Radiografi merupakan salah satu komponen yang penting
dalam perawatan pasien Melalui radiografi, informasi yang tidak
diketahui melalui pemeriksaan klinis akan dapat dijumpai pada
radiografi yang diperoleh, Melalui dental radiograf akan dapat
mendeteksi penyakit, lesi dan kondisi gigi serta tulang disekitarnya.
Banyak penyakit atau kondisi yang tidak mempunyai tanda atau
gejala klinis dan biasanya ditemukan melalui radiograf Penggunaan
radiografi tidak hanya untuk deteksi tetapi juga mengkonfirmasi
dugaan penyakit, lokasi dari lesi, dan benda benda asing.

b. X-Ray

Pemeriksaan ini dapat memberi informasi tentang asal

tumor apakah berasal dari jaringan lunak atau tulang dan juga

informasi kerusakan tulang akibat penekanan tumor jaringan lunak.

c. CT Scan
CT-Scan merupakan merupakan alat diagnostik yang
penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita tumor otak.
 CT-Scan merupakan pemeriksaan yang mudah, sederhana, non
invasif, tidak berbahaya, dan waktu pemeriksaan lebih singkat.
Ketika kita menggunakan CT-Scan dengan kontras, kita dapat
mendeteksi tumor yang ada. CT-Scan tidak hanya dapat
mendeteksi tumor, tetapi dapat menunjukkkan jenis tumor, karena
setiap tumor intrakranial menunjukkan gambar yang berbeda pad
CT-Scan

d. MRI
MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik terutama
untuk mendeteksi tumor yang berukuran kecil ataupun tumor yang
berada dibasis kranium, batang otak dan di fossa posterior. MRI
juga lebih baik dalam memberikan gambaran lesi perdarahan,
kistik, atau, massa padat tumor intrakranial.
H. Komplikasi
1. Efek proses kemoterapi
Kemoterapi menggunakan obat-obat yang sangat kuat untuk mencoba
membunuh sel-sel kanker. Tetapi sebagai akibatnya beberapa sel-sel
normal juga terbunuh dalam prosesnya.
2. Kecatatan
Apabila dilakukan proses pengangkatan ,elalui penghilangan organ,
maka kecacatan pasien pasti akan bisa dihindari. Biasanya
menimbulkan patah tulang yang disebut fraktur patologias.
3. Kematian
Fakta penyebab kematian akibat kanker:
a. Kesulitan diagnosis oleh dokter patologi tulang. Minimnya
peralatan diagnosis yang tersedia dan sulitnya mendeteksi sel-
sel kanker yang diderita pasien apakah tergolong jinak atau
ganas.
b. Umumnya pasien datang ketika penyakit sudah berada pada
stadium akhir.
c. Pengobatannya akan menjadi sulit, dan angka harapan hidup
semakin kecil.
d. Masalah sosial ekonomi. Penyakit kanker memang tergolong
masih sulit diobati, belum lagi biaya pengobatan sangat mahal.
Masalah biaya sering menjadi alasan pasien untuk tidak
berobat. Bahkan, banyak pasien yang menolak dioperasi karena
tidak memiliki biaya.
e. Pengobatan dengan kemoterapi memiliki efek samping yang
menyakitkan, sehingga membuat pasien menyerah dan
menghentikan terapi.
f. Kurangnya pengetahuan tentang kanker dan pengobatannya,
membuat banyak orang memutuskan untuk memilih
pengobatan alternatif yang biayanya relatif lebih murah,
meskipun kenyataannya itu malah membahayakan kehidupan
pasien.
 BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identifikasi pasien
Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
alamat dan lain-lain
2. Riwayat kesehatan
a. Pasien mengeluh nyeri pada daerah tulang yang terkena
b. Pasien mengatakan susah untuk beraktifitas/ keterbatasan gerak
c. Mengungkapkan akan kecemasan kedepannya
3. Pengkajian fisik
Pada palpasi akan terasa massa pada daerah yang terkena
Pembengkakan pada jaringan yang lunak akibat dari tumor
4. Pengkajian status neuromuscular
Adanya nyeri tekan
Keterbatasan gerak
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
a. Terdapat gambaran adanya kerusakan tulang dan pembentukan
tulang baru
b. Adanya gambaran sun ray spicules atau benang-benang tulang
dari kortekas tulang
c. Terjadinya peningkatan kadar alkali posfatase
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera mekanik ditandai dengan melaporkan
nyeri secara verbal
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kemampuan pergerakan
ditandai dengan klien tidak mampu untuk mobilisasi
3. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan menyerap nutrisi ditandai
 dengan kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang tidak
memadai
4. Ansietas b.d rasa takut tentang ketidak tahuan, persepsi tentang
proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat
5. Resiko jatuh
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8.

Jakarta: EGC.
Dochterman, Joanne Mccloskey. 2019. Nursing Intervention Classification.
America: Mosby. Swanson, Elizabeth. 2004. Nursing Outcome
Classification. America: Mosby
Duthie, R.,Bentley, G. (2020). Tumours of the Musculoskeletal System. In :
Mercer’s orthopaedic surgery, 8th edn. Edward Arnold,London.
Gray, D. (2018). Bone Tumours. In : Benson M., Fixen J., MacNicol M. (eds)
Children’s orthopaedics and fractures. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Julia Kneale.,Peter Davis (2018). Keperawatan Ortopedik & Trauma.
Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Price, Sylvia Anderson. 2020. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit,
Edisi 4. Jakarta: EGC. Smith, Kelly. 2020. Nanda Diagnosa
Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka.
Robin (2019), Basic of Pathology Disease. Penerbit Buku Kedokteran EGC :
Jakarta
Schwartz,C., Constine, L.,Putman, T . et al. (2017). Paediatric Solid
Tumours. In : Rubin, P.(ed). Clinical oncology : a multidiciplinary
approach for physician and students, 7th edn. WB Saunders, Philadelphia.
Souhami, R., Tobias, J. (2020). Bone and Soft Tissue Sarcoma. In : Cancer
and its management. Blackwell,Oxford.
Williams, P ., Cole,W. (2017). Bone Tumours. In : Orthopaedic management
in childhood, 2nd edn. Chapman and Hall Medical, London.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (Edisi 1). DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Tindakan
Keperawatan (Edisi 1 Ce). DPP PPNI
C. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

N SDKI SLKI SIKI

O
1 D.0077 L.08066 I.08238
Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
mekanik ditandai dengan tindakan 3 x 24 jam Observasi
melaporkan nyeri secara diharapkan nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi,
verbal berkurang dengan karakteristik, durasi,
Defenisi kriteria hasil : frekwensi, kualitas
Pengalaman sensorik atau 1. Keluhan nyeri identitas nyeri
emosional yang berkaitan menurun 2. Identifikasi skala
dengan kerusakan jaringan 2. Meringis nyeri
akut atau fungsional dengan menurun 3. Identifikasi respon
onset mendadak atau lambat 3. Sikap protektif nyeri non verbal
dan berintensitas ringan menurun 4. Identifikasi factor
hingga berat yang 4. Gelisa yang memperberat
berlangsung kurang dari 3 5. Kesulitan tidur dan memperingan
bulan 6. Pola nafas nyeri
Penyebab membaik 5. Identifikasi
1. Angen pencedera 7. Tekanan darah pengetahuan dan
fisiologis membaik keyakinan tentang
2. Agen pencedera nyeri
kimiawi 6. Identifikasi
3. Agen pencedera fisik pengaruh budaya
Gejala Dan Tanda Mayor terhadap respon
Subjektif nyeri
1. Mengeluh nyeri 7. Identifikasi
Objektif pengaruh nyeri pada
1. Tampak meringis kualitas hidup
2. Bersikap protektif Terapeutik
(mis, waspada) 1. Berikan teknik
3. Gelisa nonfarmakologis
4. Frekuensi nadi untuk mengurangi
meningkat rasa nyeri
5. Sulit tidur 2. Control lingkungan
Gejala Dan Tanda Minor yang memperberat
Subjektif rasa nyeri
(tidak tersedia) 3. Fasilitasi istirahat
Objektif tidur
1. Tekanan Darah 4. Pertimbangkan
Meningkat jenis dan sumber
2. Pola Napas Berubah nyeri dalam
3. Nafsu Makan pemilihan strategi
 Berubah meredahkan nyeri
4. Proses Berfikir Edukasi
Terganggu 1. Jelaskan penyebab,
5. Menarik Diri periode, dan pemicu
6. Berfokus Pada Diri nyeri
Sendiri 2. Jelaskan stategi
7. Diaforesis meredahkan nyeri
3. Anjurkan
Kondisi Klinis Terkait memonitor nyeri
1. Kondisi Pembedahan secara mandiri
2. Cederah Traumalis 4. Anjurkan
3. Infeksi penggunaan
4. Sindrom Coroner analgetik secara
Akut tepat
5. Glaucoma 5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
2 D.0054 L.05042 I.05173
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
b.d penurunan tindakan 3 x 24 jam Observasi
kemampuan pergerakan diharapkan gangguan 1. Identifikasi
ditandai dengan klien tidak mobilitas fisik bisa adanya nyeri atau
mampu untuk mobilisasi meningkat dengan keluhan fisik
kriteria hasil : lainnya
Defenisi 1. Pergerakan 2. Identifikasi
Keterbatasan dalam gerakan ekstremitas tolransi fisik
fisik dari satu atau lebih meningkat melakukan
ekremitas secara mandiri 2. Kekuatan otot aktivitas
Penyebab meningkat 3. Monitor
1. Kerusakan integritas 3. Rentan frekuensi jantung
struktur tulang pergerakan dan tekanan
2. Perubahan meningkat darah sebelum
metabolisme 4. Nyeri menurun melakukan
3. Ketidakbugaran fisik 5. Kecemasan mobilisasi
4. Penurunan kendali menurun 4. Monitor kondisi
otot 6. Kaku sendi umum selama
5. Penurunan massa menurun melakukan
otot 7. Kelemahan mobilisasi
6. Penurunan kekuatan fisik meningkat
 otot Terapeutik
7. Keterlambatan 1. Fasilitasi
perkembangan aktivitas
8. Kekakuan sendi mobilisasi
9. Kontraktur dengan alat bantu
10. Malnutrisi (pagar tempat
11. Gangguan tidur)
muskuloskletal 2. Fasilitasi
12. Gangguan melakukan
neuromuscular pergerakan jika
13. Indeks massa tubuh perlu
diatas persentil ke- 3. Libatkan
75 sesuai usia keluarga untuk
14. Efek agen membantu pasien
farmakologi dalam
15. Program pembatasan meningkatkan
gerak pergerakan
16. Nyeri Edukasi
17. Kurang terpapar 1. Jelaskan tujuan
informasi tentang dan prosedur
aktivitas fisik mobilisasi
18. Kecemasan 2. Anjurkan
19. Gangguan kongnitif melakukan
20. Keengaan melakukan mobilisasi dini
pergerakan 3. Anjarkan
21. Gangguan mobilisasi
sensoripersepsi sedehana yang
Gejala Dan Tanda Mayor harus dilakukan
Subjektif
1. Mengeluh sulit
menggerakkan
ekstremitas
Objektif
1. Kekuatan otot
menurun
2. Rentan gerak (ROM)
menurun

Gejala Dan Tanda Minor

Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan
 pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak
terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla
spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
3 D.0080 L.09093 I.09314
Ansietas b.d rasa takut Setelah dilakukan Reduksi ansietas
tentang ketidak tahuan, tindakan 3 x 24 jam Observasi
persepsi tentang proses diharapkan ansietas 1. Identifikasi saat
penyakit, dan sistem dapat menurun dengan tingkat ansietas
pendukung tidak adekuat kriteria hasil : berubah
Defenisi 1. Verbilasi 2. Identifikasi
Kondisi emosi dan kebingungan kemampuan
pengalaman subjektif menurun mengambil
individu terhadap objek yang 2. Perilaku gelisa kepuutusan
tidak jelas dan spesifik menurun 3. Monitor tanda-
akibat antisipasi bahaya yang 3. Perilaku tegang tanda ansietas
memungkinkan individu menurun Terapeutik
melakukan tindakan untuk 4. Anoreksia 1. Ciptakan suasana
menghadapi ancaman. menurun terapeutik untuk
Penyebab 5. Tremor menumbuhkan
1. Krisis situasional menurun kepercayaan
2. Kebutuhan tidak 6. Konsentrasi 2. Temani pasien
terpenuhi membaik untuk
3. Krisis maturasional 7. Pola tidur mengurangi
4. Ancaman terhadap membaik kecemasan
konsep diri 3. Pahami situasi
5. Ancaman terhadap yang membuat
kematian ansietas
6. Kekhawatiran 4. Dengarkan
mengalami kegagalan dengan penuh
 7. Disfungsi system perhatian
keluarga 5. Gunakan
8. Hubungan orang tua- pendekatan yang
anak tidak tenang dan
memuaskan meyakinkan
9. Factor keturunan 6. Tempatkan
10. Penyalagunaan zat barang pribadi
11. Terpapar bahaya yang
lingkungan memberikan
12. Kurang terpapar kenyamanan
informasi 7. Motivasi
Gejala Dan Tanda Mayor mengidentifikasi
Subjektif situasi yang
1. Merasa bingung memicu
2. Merasa khawatir kecemasan
dengan akibat dari 8. Diskusikan
kondisi yang perencanaan
dihadapi realistis tentang
3. Kulit berkonsentrasi peristiwa yang
Objektif akan datang
1. Tampak gelisa Edukasi
2. Tampak tegang 1. Jelaslan
3. Silit tidur prosedur,
Gejala Dan Tanda Minor termasuk sensasi
Subjektif yang mungkin
1. Mengeluh pusing dialami
2. Anoreksia 2. Informasikan
3. Palpitasi secara factual
4. Merasa tidak berdaya mengenai
Objektif diagnosis,
1. Frekuensi napas pengobatan dan
meningkat prognosis
2. Prekuensi nadi 3. Anjurkan
meningkat keluarga untuk
3. Tekanan darah tetap bersama
meningkat pasien, jika perlu
4. Diaphoresis 4. Anjurkan
5. Tremor melakukan
6. Muka tampak pucat kegiatan yang
7. Suara bergetar tidak
8. Kontak mata buruk komprehensif
9. Sering berkemih 5. Anjurkan
10. Berorintasi pada mengungkapkan
masa lalu peraasaan dan
 Kondisi Klinis Terkait persepsi
1. Penyakit kronis 6. Latih kegiatan
progresif pengendalian
2. Penyakit akut untuk
3. Hospotalisasi mengurangi
4. Rencana oprasi ketegangan
5. Kondisi diagnosis 7. Latih
penyakit belum jelas penggunaan
6. Penyakit neurologis mekanisme
7. Tahap tumbuh pertahanan diri
kembang yang tepat
8. Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu
4 D.0019 l.03030 I.03119
Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan tindakan 3 X 24 jam Observasi
menyerap nutrisi ditandai diharapkan deficit 1. Identifikasi status
dengan kehilangan berat nutrisi bisa membaik nutrisi
badan dengan asupan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi
makanan yang tidak 1. Porsi makan dan intoleransi
memadai yang makanan
Defenisi dihabiskan 3. Identifikasi
Asupan nutrisi tidak cukup meningkat makanan yang
untuk memenuhi kebutuhan 2. Serum albumin disukai
metabolisme meningkat 4. Identifikasi
Penyebab 3. Kekuatan otot kebutuhan kalori
1. Ketidakmampuan mengunyah dan jenis nutrien
menelan makanan meningkat 5. Identifikasi
2. Ketidakmampuan 4. Nyeri abdomen perlunya
mencerna makanan menururn penggunaan
3. Ketidakmampuan 5. Diare menurun selang NGT
mengabsorsi nutrient 6. Monitor asupan
4. Peningkatan makanan
kebutuhan 7. Monitor hasil
metabolism pemeriksaan
5. Factor ekonomi laboratorium
6. Factor prikologis 8. Monitor berat
Gejala Dan Tanda Mayor badan
 Subjektif Terapeutik
(tidak tersedia) 1. Lakukan oral
Objektif hygine sebelum
1. Berat badan menurun makan
minimal 10% 2. Fasilitasi
dibawah rentang menentukan
ideal pedoman diet
Gejala Dan Tanda Minor 3. Sajikan makanan
Subjektif secara menarik
1. Cepat kenyang 4. Berikan makanan
setelah makan yang tinggi serat
2. Kram/nyeri abdomen untuk mencegah
3. Nafsu makan konstipasi
menurun 5. Berikan makanan
Objektif tinggi kalori dan
1. Bising usus tinggi protein
hiperaktif 6. Berikan
2. Otot mengunyah suplemen
lemah makanan
3. Otot menelan lemah Edukasi
4. Membrane mukosa 1. Anjurkan posisi
pucat duduk
5. Sariawan 2. Anjurkan diet
6. Serum albumin turun yang
7. Rambut rontok diprogramkan
berlebihan Kolaborasi
8. diare 1. Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait dengan ahli gizi
1. stroke untuk
2. Parkinson menentukan
3. Mobius syndrome jumlah kalori dan
4. Cerebral pasly jenis nutrisi yang
5. Cleft lip dibutuhkan jika
6. Cleft palate perlu
2. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan

5 D.0143 L.14138 I.14540

Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
dengan penurunan tindakan 3 X 24 jam Obsevasi
kekuatan ekstremitas diharapkan resiko 1. Identifikasi
bawah, gangguan mobilitas jatuh menurun dengan factor risiko
fisik dan neoplasma kriteria hasil : jatuh
Defenisi: 1. Jatuh dari 2. Identifikasi risiko
beresiko mengalami tempat tidur jatuh setidaknya
kerusakan fisik dan menurun sekali setiap shift
gangguan kesehatan fisik 2. Satuh saat 3. Hitung risiko
terjatuh berdiri jatuh
Faktor resiko menurun menggunakan
1. Usia>65 3. Jatuh duduk skala
tahun(dewasa) anak menurun 4. Monitor
<2 tahun 4. Jatuh saat kemampuan
2. Riwayat jatuh berpindah berpindah dari
3. Anggota gerak berjalan tempat tidur ke
bawah prostesis 5. Jatuh saat kursi roda
4. Penggunaan alat berpindah Terapeurik
bantu berjalan menurun 1. Orientasikan
5. Penurunan tingkat ruangan pada
kesadaran pasien dan
6. Perubahan fungsi keluarga
kongnitif 2. Pastikan roda
7. Lingkungan tidak tempat tidur
aman dalam keadaan
8. Kondisi pasca terkunci
cederah 3. Tempatkan
9. Hipotensi otrostatik pasien beresiko
10. Perubahan kadar tinggi jatuh dekat
glukosa darah ruang perawatan
11. Anemia 4. Gunakan alat
12. Kekuatan otot bantu berjalan
menurun 5. Gunakan bel
13. Gangguan pemanggil dalam
pendengaran jangkauan pasien
14. Gangguan Edukasi
keseimbangan 1. Anjurkan
15. Gangguan memanggil
penglihatan perawat jika
16. Neuropati membutuhkan
17. Efek angen bantuan
farmakologis berpindah
Kondisi terkait 2. Anjurkan
1. Osteoporosis menggunakan
2. Kejang alas kaki yang
3. Penyakit
 sebrovaskuler tidak licin
4. Katarak 3. Anjurkan
5. Glukoma berkonsentrasi
6. Demensia untuk menjaga
7. Hipotensi keseimbangan
8. Amputasi tubuh
9. Inkoksikasi 4. Anjurkan
10. Preeklamsia melebarkan jaraj
jedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri
5. Anjurkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil
perawat.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY” T”

PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identifikasi Klien
a. Nama Klien (Inisial) : Ny”T”
b. Umur : 66 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : katolik
e. Pendidikan Terakhir : SMA
f. Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : tidak bekerja
i. Alamat : Urip Sumuharjo No.31
j. Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2022
k. NRM : 981504
l. Diagnosa Medik : PRIMARY BONE TUMOR
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny “A”
b. Umur : 34 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : anak kandung
f. Alamat : Urip Sumuharjo No.31
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : udema pada Ekstremitas bawa
2. Riwayat keluhan utama :
Pada tanggal 20 juni 2022, pasien datang di rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
kaki kiri tembus ke panggul, nyeri yang dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, hasil foto
MRI didapatkan ada tumor pada tulang pangkal paha sebelah kiri, ada riawat
pengobatan, ada riawat konsumsi obat bebas tanpa resep dokter, tingkat kesadaran
composmentis, keadaan umum klien baik, saat ini pasien dirawat
3. Genogram Generasi Ke-3

Genogram : Generesai Ke-3

x x x X
 X X X
x x x x

x X

Keterangan :
= Laki-laki = garis keturunan

= perempuan = garis perkawinan

x = meninggal = tinggal serumah

X

= klien

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri:

Keluarga mengatakan sangat berharap agar klien segera pulih dari penyakitnya

dan segera kembali ke rumah untuk berkumpul bersama keluarga.

2. Pola Koping :
Keluarga klien mengatakan bahwa akan selalu berusaha untuk berfikir positif
dengan apa yang sedang dialami oleh klien dan akan bekerja sama dengan
anggota keluarga lain untuk proses pengambilan keputusan.
D. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Kegiatan klien beribadah :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien rajin melaksanakan ibadah, dan teratur
mengikuti kegiatan keagamaan
2. Dukungan keluarga klien:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu mendapat dukungan dari anak,
saudara serta keluarga lainnya
3. Ritual yang biasa dijalankan klien:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien rajin melaksanakan ibadah bersama.
E. PEMERIKSAAN FISIK (MENGGUNAKAN TEKNIK INSPEKSI, PALPASI
DAN AUSKULTASI)
1. Keadaan Umum Klien
a. Tanda-tanda distres : tidak ada
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan usia 65
tahun
c. Ekspresi wajah : tenang
d. Tinggi badan: 147 cm
e. berat badan : 52 kg
2. Tanda-tanda Vital
TD: 114/64 mmHg
N : 90x/menit
S: 36,5 0C
P: 24x/Menit
SPO2 : 99%
3. Sistem Pernafasan
a. Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi, Lubang hidung kiri dan kanan Simetris,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b. Leher
a. Inspeksi : Tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Palpasi : tidak dikaji
c. Dada
Inspeksi : Dada terlihat simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti
pernapasan.
 Palpasi : Tidak dikaji
d. Sistem Kardio Vaskular
a. Conjungtiva : Anemis
b. Arteri karotis: Teraba
c. Tekanan vena jugularis : Tidak ada pembesaran kelenjar
e. Sistem Percernaan
1. Mulut :
Inspeks: Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik
Palpasi: tidak dikaji
2. Gaster :
Inspeksi : Tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
3. Abdomen :
Inspeksi : terdapat edema
Palpasi : tidak ada ada tekan
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
f. Sistem Indra
1. Mata
Inspeksi : ukuran bola mata simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak dikaji
2. Hidung
Insepksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak dikaji
3. Telinga
Inspeksi : aurikula simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada benjolan
g. Sistem Syaraf
1. Fungsi cerebral
a. Kesadaran : composmentis
b. Bicara : baik dan lancar
2. Fungsi Cranial :

Nervus I : klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan parfum
 Nervus II : klien tidak mampu melihat keseluruh arah dengan jelas pengihatan

nampak buram.

Nervus III, IV, VI : tidak ada gangguan pada otot mata pergerakan bola mata

baik..

Nervus V: Sensorik: dapat merasakan sensasi usapan pada wajah motoric :

kontraksi otot masester dan temporal (+) saat mengunyah

Nervus VII : klien dapat merasakan manis, asam, pahit pada bagian lidah,

gerakan wajah saat tersenyum simetris.

Nervus VIII : klien dapat mendengar suara dengan berbisik,

Nervus IX : klien dapat merasakan pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat

menelan.

Nervus X : klien dapat mengunyah dan pergerakan simetris

Nervus XI : klien dapat menoleh kekiri dan kekanan dan klien dapat

menganggkat bahu

Nervus XII : Gerakan lidah simetris, lidah dapat digerakkan keatas kekiti dan
kekanan.
2. Fungsi motorik
Masa otot : terdapat massa otot
Tonus otot melemah
Kekuatan otot
5 5
2 2
3. Fungsi sensorik : tidak dikaji
4. Fungsi cerebellum : tidak dikaji
5. Sistem Maskulo Skeletal
Kepala :
Inspeksi : bersih, rambut sedikit panjang dan beruban
Palpasi : tidak dikaji
Vertebrae :
 Inspeksi : tidak ada kelainan tulang belakang
Palpasi : tidak dikaji
Pelvis :
Lutut : tidak dapat digerakan bebas
Kaki : gerakan kekuatan otot pasif dan terdapat udema
Tangan : terpasang Infus
6. Sistem Integumen
a. Kebersihan kulit : bersih dan lembab tidak ada lesi
b. Temperature : hangat
c. Turgor Kulit : menurun, tidak kembali dalam 3 detik
d. Kelainan kulit : tidak ada
h. Sistem Endoktrin
a. Thyroid
Inspeksi : Tidak Terdapat Pembesaran Kelenjar Tiroid
Palpasi : Tidak dikaji

b. Suhu Tubuh :
Palpasi : Klien tidak demam suhu normal (36,5oc)
i. Sistem perkemihan:
a. udema Palpebral
Palpasi : Tidak dikaji
inspeksi : klien tidak terpasang kateter
j. Sistem pernapasan
inspeksi : klien tidak sesak
palpasi : tidak ada benjolan
perkusi : bunyi pekak
auskultasi : tidak da suara tambahan
k. Sistem Immun
a. Alergi : Tidak Ada
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur siang, malam Malam : pukul 21.00 wita Tidak menentu
 2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada ada

Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi, lauk-pauk,bervariasi Nasi, ikan ayam dan sayur

3. Frekuensi makan Teratur Teratur

4. Makanan yang Bervariasi Bervariasi
disukai
5. Pembatasan pola Tidak ada tidak ada
makan
6. Cara makan Mandiri mandiri
7. Ritual saat makan Berdoa berdoa

Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih namun
terbatas
2. Frekuensi minum Tidak teratur Teratur
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Cara pemenuhan Mandiri mandiri

Eliminasi (BAK / BAB)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

 1. Tempat pembuangan Toilet Slang urin back
2. Frekuensi 1x/hari Tidak teratur
3. Konsistensi Tidak dikaji Tidak dikaji

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi 1x/hari 2x/minggu
3. Konsistensi lembek Sedikit dan Keras
4. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Olahraga

Kondisi Sebelumsakit Saatsakit

1. Program olah raga tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi tidak dikaji Tidak dikaji
3. Kondisi setelah olah raga tidak dikaji Tidak dikaji

Personal Higiene (kebersihanPerorangan)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi; frekuensi dan Frekuensi Frekuensi 1x
tempat mandi :2x sehari, tempat sehari
mandi :kamar mandi Tempat tidur
2. Cuci rambut; frekuensi Frekuensi:1x hari Frekuensi :jarang
dan cara cuci rambut Tempat: kamar mandi Tempat: tempat
tidur
3. Gunting kuku; frekuensi, frekuensi 1x dalam Tidak dikaji
carag unting kuku seminggu mandiri

frekuensi 2x sehari
 4. Gosok gigi; frekuensi dan mandiri Tidak teratur
cara gosok gigi dibantu

Aktivitas / Mobilitasfisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari-hari Tidak menentu Tidak ada
2. Pengaturan jadwal harian Tidak menentu Tidak ada
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Ada, kaki kiri dan
tubuh kanan sulit
digerakkan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan darah
TGL 27-06-2022 Pukul 13.30:56
Singkatan Nilai rujukan Satuan
Glukosa :
GDS 99 140 Mm/dl
Fungsi ginjal :
Ureum 29 10-50 Mm/dl
kreatinin 0.49 L(<1.3): P(<1.1) Mm/dl
Fungsi hati :
SOGT 37 < 38 U/l
SPGT 25 < 41 U/l
Elektrolit:
Natrium 136 136-145 Mmol
Kalium 3.5 3.5-5.0 Mmol
Klorida 106 97-111 Mmol
WBC 10.3 4.00-10.00
RBC 3.34 4.50-6.50
HBG 7.9 13.0-17.0
HCT 81 80.0-100
MCV 27 27.0-32.0
MCHC 29 32.0-36.0 µm3
PLT 249 150-500
RDWsd 9.1 6.0-11.0 µm3
PCT 94 0.150-0.500
PDW 9.6 11.0-18.0 %
MCT 0.16 4.0 %
 NEU 45.3 44.2 L
LYM 8.7 10.84 IH
MON 2.4 3.5 IH
EOS 0.4 0.5 L
BAS 0.3 2.58 H
ALym 6.7 3.39 IH
LIC 2.5 10.29 IH

 Pemeriksaan Radiologi

Hasil Radiologi: KONTRAS

o Gambaran metastasi Tumor keparu bilateral dan renal sinistra
o TB paru lama aktif lesi luas
o Cardiomegaly (LVE, RVE) disertai atherosclerosis cabang arteri coronaria (LAD)
o Multiple lymphadenopathy level 2L,7 Dan 10
o Hepatomealy
 Terapi Medis

o Furosemid 10 mg/8 Jam/ IV

 Resiko Jatuh

Penilaian
Faktor resiko Skala Score
Tgal :
Jam:
Standar Hasil

Riwayat jatuh Yes 25

No

Yes
Diagnosa sekunder
No
Menggunakan alat-alat Furnitur
bantu
 Menyokong
tongkat/alat 15
penopang/walker
Yes
Obat
No

Terganggu

Gaya berjalan Lemah 20

Normal

Lupa/pelupa
Kesadaran
Baik

Total Score

Keterangan

Risiko tinggi ≥45

Risiko sedang 20-44

Risiko rendah 0-24

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri skala 4

DO:

o Tanpak meringis
o pola tidur berubah
DS: Penurunan konsentrasi Perfusi Perifer Tidak
o Klien mengeluh nyeri hemoglobin Efektif
pada kedua kaki
Penurunan aliran arteri atau
DO: vena

o Eedema Perfusi Perifer Tidak Efektif

o Turgor kulit menurun
o penggisian kapiler < 3
menit
DS: Kerusakan integritas tulang Gangguan Mobilitas Fisik
o Pasien mengeluh sulit
menggerakkan Penurunan massa otot
ekstremitas bawah
o Nyeri saat bergerak Penurunan kekuatan otot
DO:
Ketidakbugaran fisik
o Kekuatan otot
menurun Gangguan Mobilitas Fisik
o rentang gerak (ROM)
menurun
o Gerakan terbatas
o fisik pasien lemah
Faktor resiko : Reaksi dari tulang Resiko Jatuh
o Usia > 65 tahun
Osteolitik
o Riwayat jatuh
o Penggunaan alat bantu Distruksi/penghancuran
 berjalan tulang
o Kekuatan otot
Spasme otot/ kekuatan otot
menurun
serta kerapuan tulang
5 5
2 3 Reaksi fraktur patogenik
Nilaii Resiko Jatuh (skala
morse) Resiko Jatuh
o skor 60 (resiko tinggi)
Faktor resiko Ketidakmampuan pertahanan Resiko Infeksi
tubuh primer
o Efek prosedur ivasif
(mis. Terpasang infus) Ketidak mampuan pertahanan
sekunder
o Ketidak adekuatan
pertahanan tubuh Efek prosedur invasif
sekunder (mis.
Resiko Infeksi
Penurunan
hemoglobin
Hasil Lab:
o RBC =3.34
o HB: 7.9
o Sedimen leukosit = 14
lpb
o Sedmen eritrosit =
1025 lpb
o Albumin = 2,3
o Kreatinin = 0,49
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Klien megeluh sulit  Klien terpasang O2

menggerakkan kedua kakinya  Aktifitas dibantu
 Udema ekstremitas bawa
 Klien mengeluh susah BAB  turgir kulit menurun
 Klien mengeluh nyeri ekstremitas  TTV
dengan skala nyeri 3 TD = 129/77
N = 70 x/menit
 Klien mengatakan perna jatuh P = 20 x/menit
sekitar 5 buan yang lalu S = 36,5 0C
SPO2 = 99%
 Klien mengatakan sering
 Kesdaran Compos mentis
menkonsumsi obat bebas tanpa
 GCS 15 (E4, V5, V6)
resep dokter
Hasil Lab:
 RBC =3.34
 HB: 7.9
 Sedimen leukosit = 14 lpb
 Sedmen eritrosit = 1025 lpb
 Albumin = 2,3
 Kreatinin = 0,49
Hasil Radiologi:
 Gambaran metastasi Tumor keparu
bilateral dan renal sinistra
 TB paru lama aktif lesi luas
 cardiomegaly (LVE, RVE) disertai
atherosclerosis cabang arteri coronaria
(LAD)
 Multiple lymphadenopathy level 2L,7 Dan
10
 Hepatomealy
 Kekuatan otot
5 5
2 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi hemoglobin d/d ekstremitas
pasien tanpak udema

2. Gangguan mobilitas fisik b/d ketidakbugaran fisik di buktikan dengan gerakan

terbatas

3. Resiko jatuh d/d faktor resiko (mis. riwayat jatuh, usia > dari 65 tahun)

4. Resiko infeksi d/d faktor resiko (mis. efek prosedur invasif, ketidakstabilan
pertahanan tubuh sekunder seperti: penurunan hemoglobin).

INTERVENSI KEPERAWATAN
N SDKI SLKI SIKI
O

1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri

pencedera fisiologis di keperawatan jam diharapakan Observasi

tandai dengan pasien :  Identifikasi lokasi,

mengeluh nyeri Kriteria Hasil : karakteristik,

 Keluhan nyeri durasi, frekuensi,

menurun kualitas, intensitas

nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
Teraupetik

 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 konrol liapat
ngkungaen yang
dapat memperberat
rasa nyeri
 Berikan teknik
nonfarmakologis
(teknik napas
dalam)
Edukasi

Jelaskan penyebab, dan

pemicu nyeri

2. Perfusi jaringan perifer setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi

tidak efektif b/d Observasi :
keperawatan jam diharapakan
penurunan konsentrasi  Periksa sirkulasi
:
hemoglobin d/d perifer (mis. Nadi
ekstremitas pasien tanpak Kriteria Hasil :
perifer, pengisian
udema  Denyut nadi perifer
kapilr, warna,
meningkat
suhu)
 Warna kulit pucat
 Identifikasi factor
menurun
  Akral membaik resiko gangguan
 Turgor kulit membaik sirkulasi
Teraupetik :
 Monitor panas,
kemerahan,nyeri
atau bengkak pada
ekstrmitas
 Lakukan
perawatan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi :
Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan

3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi

b/d ketidakbugaran fisik keperawatan selama 1x8 jama Tindakan
di buktikan dengan Observasi
gerakan terbatas maka diharapkan:  identifikasi adanya
Kriteria Hasil : keluhan nyeri dan
 Pergerakan aktifitas fisik
lainnya
ekstremitas kekuatan  monitor frekuensi
otot meningkat jantung da tekanan
 Rentang gerak rom darah sebelum
memulai
meningkat
mobilisasi
 Gerakan terbatas  monitor kondisi
menurun umum selama
melakukan
 Kelemahan fisik
mobilisasi
menurun Terapiutik
 fasilitasi aktifitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
pagar (pegangan)
tempat tidur
 fasilitasi
melakukan
pergerakan jika
perlu
  libatkan keluarga
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi

 Jelaskan tujuan
melakukan
mobilisasi

 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk
ditempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur kekursi

3. Resiko jatuh d/d faktor Pencegahan

Setelah dilakukan tindakan
resiko (mis. riwayat jatuh, jatuh
usia > dari 65 tahun) keperawatan selama maka
Observasi :
tingkat jatuh diharapkan
 Identifikasi
Kriteria Hasil :
faktor resiko
1. Jatuh dari tempat
jatuh
tidur menurun
 Identifikasi
2. Jatuh saat
resiko jatuh
dipindahkan
setidaknya
sekali setiap
shift
 Hitung resiko
jatuh

Teraupetik :
 Pastikan roda
tempat tidur
dalam keadaan
terkunci
  Pasang handrall
tempat tidur

 Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
4. Resiko infeksi d/d faktor Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
resiko (mis. efek prosedur diharapkan Observasi :
invasif, ketidakstabilan Kriteria hasil :  Monitor tanda dan
 Kebersihan tangan
pertahanan tubuh gejala infeksi lokal
sekunder seperti: meningkat
dan sistemik
penurunan hemoglobin).  Kadar sel darah putih
Teraupetik :
membaik  Batasi jumlah
pengunjung
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan
Teknik aseptik
pada pasien
beresiko tinggi
Evaluasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ke-1

No.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 7.20  Periksa sirkulasi perifer (mis. Pada pukul 13.30

S: Pasien mengeluh nyeri
Nadi perifer, pengisian kapilr,
ekstremitas bawa jika
warna, suhu) O:
- Udema
Hasil: nadi perifer teraba
lemah, pengisian kapiler <3 - Turgor kulit menurun
menit, warna merah pucat,
A: Perfusi jaringan perifer tidak
suhu : 36,5 0
efektif
 Identifikasi factor resiko
P: Lanjutan intervensi
gangguan sirkulasi  Periksa sirkulasi perifer (mis.
07.22 Hasil : tidak ada faktor resiko Nadi perifer, pengisian
 kapilr, warna, suhu)

07.24  Identifikasi factor resiko

 Monitor panas, kemerahan, gangguan sirkulasi
nyeri atau bengkak pada  Monitor panas,
ekstrmitas kemerahan,nyeri atau
Hasil : panas dan kemerahan bengkak pada ekstrmitas
tidak ada, dilakukan
pembatsan cairan  Lakukan perawatan kuku
 Lakukan perawatan kuku  Informasikan tanda dan
07.26
Hasil: kuku terlihat bersih gejala darurat yang harus
 Informasikan tanda dan gejala
dilaporkan
darurat yang harus dilaporkan
07.38
Hasil : belum ada tanda dan
gejala darurat

2 07.30  Identifikasi adanya keluhan Pada pukul 13.35

nyeri dan aktifitas fisik
lainnya
Hasil: nyeri saat beraktifitas
07.32
 Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Hasil : TD= 129/77
07.34 N= 70 x/menit
 Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Hasil : kondisi umum pasien
07.36
baik
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
(pegangan) tempat tidur
S: Klien mengeluh susah
menggerakkan kedua kakinya
O: Klien tanpak lemah
A: Gangguan Mobilitas Fisik
P: Lajutkan intervensi
 Identifikasi adanya keluhan
nyeri dan aktifitas fisik
lainnya
 Monitor frekuensi jantung da
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi

07.38 Hasil : pegangan tempat tidur

 Monitor kondisi umum
dinaikkan
selama melakukan mobilisasi
 Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu  Fasilitasi aktifitas mobilisasi
07.40
Hasil : klien dibantu keluarga dengan alat bantu (mis.
 Libatkan keluarga pasien Pagar (pegangan) tempat
dalam meningkatkan tidur
pergerakan
Hasil : keluarga klien selalu  Fasilitasi melakukan
ada saat monilisasi
 07.42  Jelaskan tujuan melakukan pergerakan jika perlu
mobilisasi
 Libatkan keluarga pasien
Hasil : klien mengerti tentang
dalam meningkatkan
tujuan mobilisasi
pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana
07.44  Jelaskan tujuan melakukan
yang harus dilakukan (mis.
mobilisasi
Duduk ditempat tidur, duduk
 Ajarkan mobilisasi sederhana
disisi tempat tidur, pindah
yang harus dilakukan (mis.
dari tempat tidur kekursi
Duduk ditempat tidur, duduk
Hasil : klien dan keluarga
disisi tempat tidur, pindah
menegerti dan mau
dari tempat tidur kekursi
melakukan mobilisasi
3. 07.45  Identifikasi faktor Pada pukul 13.40
resiko jatuh S: -
Hasil: pasien dan O: -
lingkungannya aman  Identifikasi faktor
dan tidak ada faktor resiko jatuh
resiko jatuh  Identifikasi resiko jatuh

07.47  Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap

setidaknya sekali setiap shift
shift  Hitung resiko jatuh
Hasil : tidak ada resiko
 Pastikan roda tempat tidur
jatuh selama sif
dalam keadaan terkunci
07.48  Hitung resiko jatuh
 Pasang handrall tempat tidur
07.50  Pastikan roda tempat tempat
 Anjurkan memanggil perawat
dalam keadaan terkunci
jika membutuhkan bantuan
Hasil : roda tempat tidur
untuk berpindah
selalu terkunci

 Pasang handrall tempat tidur

07.52
Hasil : handrall selalu
terpasang kiri dan kanan

 Anjurkan memanggil perawat

07.54
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
 Hasil : keluarga pasien selalu
memanggil perawat saat
membutuhkan bantuan
4 07.55  Monitor tanda dan gejala Pada pukul 13.45
S: -
infeksi lokal dan sistemik
O:-
Hasil : tidak ada tanda dan A: Resiko Infeksi
gejalah infeksi P: Lanjutkan Intervensi
 Batasi jumlah pengunjung  Monitor tanda dan gejala
07.57
Hasil: tidak ada pengunjung infeksi lokal dan sistemik
saat klien dirawat
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
07.59 sesudah kontak dengan
dan lingkungan pasien
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : selalu mencuci tangan
saat sebelum dan sesudah  Pertahankan Teknik aseptik
melakukan tindakan pada
pada pasien beresiko tinggi
pasien
 Pertahankan Teknik aseptik  Jelaskan tanda dan gejala
pada pasien beresiko tinggi infeksi
Hasil : selalu memperhatikan  Ajarkan cara mencuci tangan
08.02 sterilisasi alat dan selalu
dengan benar
memcuci tangan 6 langkah
 Jelaskan tanda dan gejala  Anjurkan meningkatkan
infeksi asupan nutrisi
Pasien dan keluarganya
mengerti mengenai tanda dan
08.04 gejalah infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
Hasil : pasien dan
keluarganya mampu dan mau
melakukan
 Anjurkan meningkatkan
08.06
asupan nutrisi
Hasil: klien selalu
mengkonsumsi makanan
bergizi
08.08
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ke-2

No.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 7.20  Periksa sirkulasi perifer (mis. Pada pukul 13.30

S: Pasien mengeluh nyeri
Nadi perifer, pengisian kapilr,
ekstremitas bawa
warna, suhu) O:
- Udema
Hasil: nadi perifer teraba
lemah, pengisian kapiler <3 - Turgor kulit menurun
menit, warna merah pucat,
A: Perfusi jaringan perifer tidak
suhu : 36,5 0
efektif
 Identifikasi factor resiko
P: Lanjutan intervensi
gangguan sirkulasi  Periksa sirkulasi perifer (mis.
07.22 Hasil : tidak ada faktor resiko Nadi perifer, pengisian
 Monitor panas, kemerahan,
kapilr, warna, suhu)
nyeri atau bengkak pada
 Identifikasi factor resiko
07.24
ekstrmitas
gangguan sirkulasi
Hasil : panas dan kemerahan
 Monitor panas,
tidak ada, dilakukan
pembatsan cairan kemerahan,nyeri atau
 Lakukan perawatan kuku
bengkak pada ekstrmitas
Hasil: kuku terlihat bersih
 Lakukan perawatan kuku
 Informasikan tanda dan gejala
 Informasikan tanda dan
07.26 darurat yang harus dilaporkan
gejala darurat yang harus
Hasil : belum ada tanda dan
gejala darurat dilaporkan
 07.38
2 07.30  Identifikasi adanya keluhan
nyeri dan aktifitas fisik
lainnya
Hasil: nyeri saat beraktifitas
07.32
 Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Hasil : TD= 129/77
07.34 N= 70 x/menit
 Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Hasil : kondisi umum pasien
07.36
baik
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis. Pagar
(pegangan) tempat tidur
07.38 Hasil : pegangan tempat tidur
dinaikkan
 Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
07.40
Hasil : klien dibantu keluarga
 Libatkan keluarga pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : keluarga klien selalu
07.42
ada saat monilisasi
 Jelaskan tujuan melakukan
mobilisasi
Hasil : klien mengerti tentang
07.44 tujuan mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur kekursi
Hasil : klien dan keluarga
menegerti dan mau
melakukan mobilisasi
3. 07.45  Identifikasi faktor
Pada pukul 13.35
S: Klien mengeluh susah
menggerakkan kedua kakinya
O: Klien tanpak lemah
A: Gangguan Mobilitas Fisik
P: Lajutkan intervensi
 Identifikasi adanya keluhan
nyeri dan aktifitas fisik
lainnya
 Monitor frekuensi jantung da
tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis.
Pagar (pegangan) tempat
tidur
 Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
 Libatkan keluarga pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
 Jelaskan tujuan melakukan
mobilisasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur kekursi
Pada pukul 13.40
 resiko jatuh
Hasil: pasien dan
lingkungannya aman
dan tidak ada faktor
resiko jatuh
07.47  Identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift
Hasil : tidak ada resiko
jatuh selama sif
07.48  Hitung resiko jatuh
07.50  Pastikan roda tempat tempat
dalam keadaan terkunci
Hasil : roda tempat tidur
selalu terkunci
S: -
O: -
 Identifikasi faktor
resiko jatuh
 Identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift
 Hitung resiko jatuh
 Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

07.52  Pasang handrall tempat tidur

Hasil : handrall selalu

terpasang kiri dan kanan

 Anjurkan memanggil perawat

07.54
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

Hasil : keluarga pasien selalu

memanggil perawat saat
membutuhkan bantuan
4 07.55  Monitor tanda dan gejala Pada pukul 13.45
S: -
infeksi lokal dan sistemik
O:-
Hasil : tidak ada tanda dan A: Resiko Infeksi
gejalah infeksi P: Lanjutkan Intervensi
 Batasi jumlah pengunjung  Monitor tanda dan gejala
07.57
Hasil: tidak ada pengunjung infeksi lokal dan sistemik
saat klien dirawat
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
07.59

dan lingkungan pasien

Hasil : selalu mencuci tangan
saat sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pada
pasien
08.02  Pertahankan Teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi sesudah kontak dengan
Hasil : selalu memperhatikan pasien dan lingkungan pasien
sterilisasi alat dan selalu
memcuci tangan 6 langkah  Pertahankan Teknik aseptik
 Jelaskan tanda dan gejala pada pasien beresiko tinggi
08.04 infeksi  Jelaskan tanda dan gejala
Pasien dan keluarganya infeksi
mengerti mengenai tanda dan
gejalah infeksi  Ajarkan cara mencuci tangan
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
dengan benar  Anjurkan meningkatkan
08.06 Hasil : pasien dan asupan nutrisi
keluarganya mampu dan mau
melakukan
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
08.08
Hasil: klien selalu
mengkonsumsi makanan
bergizi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Hari ke-3

No.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

1 14.10 Pada pukul 20.30

 Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, pengisian kapilr,
warna, suhu)
Hasil: nadi perifer teraba A: Perfusi jaringan perifer tidak
lemah, pengisian kapiler <3
menit, warna merah pucat, P: Lanjutan intervensi
suhu : 36,5 0
14.13  Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
14.15 Hasil : tidak ada faktor resiko
 Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstrmitas
Hasil : panas dan kemerahan
tidak ada, dilakukan
pembatsan cairan
 Lakukan perawatan kuku
14.17 Hasil: kuku terlihat bersih
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
14.19
Hasil : belum ada tanda dan
gejala darurat
S: Pasien mengeluh nyeri
ekstremitas bawa jika di
gerakkan
O:
- Udema
- Turgor kulit menurun
efektif
 Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, pengisian
kapilr, warna, suhu)
 Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas,
kemerahan,nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas
 Lakukan perawatan kuku
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan

2 14.21  Identifikasi adanya keluhan Pada pukul 20.35

nyeri dan aktifitas fisik
lainnya S: Klien mengeluh susah
Hasil: nyeri saat beraktifitas menggerakkan kaki kanannya
14.23
 Monitor frekuensi jantung O: Klien tanpak lemah
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi A: Gangguan Mobilitas Fisik
Hasil : TD= 129/77
P: Lajutkan intervensi
14.25 N= 70 x/menit
 Monitor kondisi umum  Identifikasi adanya keluhan
 selama melakukan mobilisasi nyeri dan aktifitas fisik
Hasil : kondisi umum pasien lainnya
14.28 baik
 Fasilitasi aktifitas mobilisasi  Monitor frekuensi jantung da
dengan alat bantu (mis. Pagar tekanan darah sebelum
(pegangan) tempat tidur memulai mobilisasi
Hasil : pegangan tempat tidur  Monitor kondisi umum
14.30
dinaikkan selama melakukan mobilisasi
 Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu  Fasilitasi aktifitas mobilisasi
14.32 Hasil : klien dibantu keluarga dengan alat bantu (mis.
 Libatkan keluarga pasien Pagar (pegangan) tempat
dalam meningkatkan tidur
pergerakan
 Fasilitasi melakukan
Hasil : keluarga klien selalu
14.35 pergerakan jika perlu
ada saat monilisasi
 Jelaskan tujuan melakukan  Libatkan keluarga pasien
mobilisasi dalam meningkatkan
Hasil : klien mengerti tentang pergerakan
tujuan mobilisasi  Jelaskan tujuan melakukan
14.37
 Ajarkan mobilisasi sederhana mobilisasi
yang harus dilakukan (mis.  Ajarkan mobilisasi sederhana
Duduk ditempat tidur, duduk yang harus dilakukan (mis.
disisi tempat tidur, pindah Duduk ditempat tidur, duduk
dari tempat tidur kekursi disisi tempat tidur, pindah
Hasil : klien dan keluarga dari tempat tidur kekursi
menegerti dan mau
melakukan mobilisasi
3. 14.40  Identifikasi faktor Pada pukul 20.40
resiko jatuh S: -
Hasil: pasien dan O: -
lingkungannya aman  Identifikasi faktor
dan tidak ada faktor resiko jatuh
resiko jatuh  Identifikasi resiko jatuh

14.42  Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap

setidaknya sekali setiap shift
shift  Hitung resiko jatuh
Hasil : tidak ada resiko
 Pastikan roda tempat tidur
jatuh selama sif
dalam keadaan terkunci
 Hitung resiko jatuh
 14.44
 Pastikan roda tempat tempat
14.46 dalam keadaan terkunci
Hasil : roda tempat tidur
selalu terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
 Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

 Pasang handrall tempat tidur

14.48 Hasil : handrall selalu

terpasang kiri dan kanan

 Anjurkan memanggil perawat

jika membutuhkan bantuan
14.50
untuk berpindah

Hasil : keluarga pasien selalu

memanggil perawat saat
membutuhkan bantuan
4 14.52  Monitor tanda dan gejala Pada pukul 20.45
S: -
infeksi lokal dan sistemik
O:-
Hasil : tidak ada tanda dan A: Resiko Infeksi
gejalah infeksi P: Lanjutkan Intervensi
 Batasi jumlah pengunjung  Monitor tanda dan gejala
14.53
Hasil: tidak ada pengunjung infeksi lokal dan sistemik
saat klien dirawat
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
14.55 sesudah kontak dengan
dan lingkungan pasien
pasien dan lingkungan pasien
Hasil : selalu mencuci tangan
saat sebelum dan sesudah  Pertahankan Teknik aseptik
melakukan tindakan pada
pada pasien beresiko tinggi
pasien
 Pertahankan Teknik aseptik  Jelaskan tanda dan gejala
pada pasien beresiko tinggi infeksi
Hasil : selalu memperhatikan  Ajarkan cara mencuci tangan
14.57 sterilisasi alat dan selalu
dengan benar
memcuci tangan 6 langkah
 Jelaskan tanda dan gejala  Anjurkan meningkatkan
infeksi asupan nutrisi
Pasien dan keluarganya
mengerti mengenai tanda dan
15.00

gejalah infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
15.02 Hasil : pasien dan
keluarganya mampu dan mau
melakukan
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
15.05
Hasil: klien selalu
mengkonsumsi makanan
bergizi