Struktur Anatomi dan Fisiologi Tulang

Tulang adalah organ dalam sistem rangka, yang tidak hanya berperan
sebagai tempat melekatnya otot, namun juga berperan dalam menyokong berat
badan dan bersama dengan otot mengontrol pergerakan. 1 Tulang manusia dewasa
berjumlah 206 buah, yang terbagi menjadi 74 tulang kerangka axial, 126 tulang
kerangka appendikular, dan 6 tulang pendengaran.2 Kerangka axial terdiri dari
tulang tengkorak, kolumna vertebrae, sternum, dan tulang costa, sedangkan
kerangka appendikular terdiri dari tulang ekstremitas dan tulang yang
menghubungkan ektremitas dengan tubuh yaitu pada bahu dan pelvis.1
Berdasarkan bentuknya, tulang dibagi menjadi empat kategori yaitu tulang
panjang, tulang pendek, tulang pipih, dan tulang ireguler. Tulang panjang
termasuk klavikula, humerus, radius, ulna, metacarpal, femur, tibia, fibula,
metatarsal dan phalang. Tulang pendek termasuk carpal, tarsal, patella dan tulang
sesamoid. Tulang pipih termasuk tengkorak, mandibula, skapula, sternum dan
costa, sedangkan yang termasuk tulang ireguler adalah tulang vertebrae, sacrum,
coccyx, dan tulang hyoid.2
Struktur tulang panjang terdiri dari hollow shaft atau diafise, bagian yang
melebar dan berbentuk kerucut atau metafise yang terletak di bawah lempeng
pertumbuhan, dan bagian berbentuk bulat atau epifise di atas lempeng
pertumbuhan.2 Struktur tulang terdiri dari korteks dan medulla. Korteks
merupakan bagian tulang yang kompak dan terdiri atas matriks dan sel tulang.
Matrisk tulang mengandung serat kolagen dan garam kalsium terutama kalsium
fosfat dan mengandung sedikit kalsium karbonat, sedangkan sel tulang tersusun
dalam lakuna yang mengelilingi pembuluh darah.1 Sementara itu, cavitas medulla
berisi sumsum tulang, jaringan ikat longgar dan didominasi oleh adiposit (yellow
marrow) atau oleh campuran sel darah merah dan sel darah putih yang matur dan
imatur dan stem cell yang memproduksi keduanya (red marrow).1
Terdapat dua tipe jaringan tulang yaitu tulang kompak atau cortical bone
dan tulang trabekular atau spongy bone.1 Tulang kompak merupakan tulang yang
solid dan mengelilingi sumsum tulang, sedangkan tulang trabekular tersusun dari
jaringan honeycomb-like network dari lempeng trabekular yang mengisi ruang
diantara sumsum tulang.2 Baik tulang kompak maupun trabekular keduanya
tersusun dari osteon-osteon.2 Keduanya terdapat dalam tulang tipikal seperti
humerus dan femur.1
Jaringan tulang dipisahkan oleh jaringan sekitarnya oleh periosteum. 1
Hampir semua permukaan tulang dilapisi oleh periosteum,yang tersusun atas
lapisan fibrosa pada bagian luar dan lapisan selular pada bagian dalam.1
Periosteum membantu menghubungkan tulang dengan jaringan di sekitarnya dan
menghubungkan tendon dan ligamen.1 Lapisan selular pada periosteum berfungsi
pada pertumbuhan tulang dan ikut serta berperan pada perbaikan setelah trauma. 1
Sementara itu, jaringan pelapis tulang bagian dalam disebut endosteum, yang
melapisi tulang pada rongga sumsum tulang.1
Jaringan ikat penyokong tidak hanya terdiri dari tulang, namun juga tulang
rawan. Terdapat beberapa persamaan dan perbedaan antara tulang dan tulang
rawan (tabel 1). Tulang rawan terbagi menjadi tiga jenis yaitu tulang rawan hialin,
elastis dan fibrosa. Hialin merupakan jenis tulang rawan paling banyak, dimana
matriksnya mengandung serat kolagen. Tulang rawan hialin dapat ditemukan pada
penghubung antara sternum dan costa, tulang rawan disepanjang jalan nafas dari
traktus respiratori, dan tulang rawan sendi. Tulang rawan elastis mengandung
serat elastik yang membuatnya menjadi flexible, contohnya pada daun telinga,
epiglotis, dan kartilago cuneiform pada laring. Sedangkan tulang rawan fibrosa
memiliki lebih sedikit substansi, matriksnya terdiri atas serat kolagen, dan dapat
ditemukan diantara tulang vertebrae, diantara tulang pubik, dan pada beberapa
sendi dan tendon.1

Tabel 2.1 Perbandingan tulang dan tulang rawan

 Tulang memiliki beberapa fungsi vital, yaitu1 :
1) Penopang. Sistem skeletal merupakan struktur penopang seluruh tubuh. Tulang
menyediakan rangka untuk menghubungkan jaringan lunak dan organ.
2) Menyimpan mineral. Kalsium pada tulang merepresentasikan cadangan
mineral untuk mempertahankan konsentrasi normal ion kalsium dan fosfat
dalam cairan tubuh. Tubuh manusia mengandung 1-2 kg kalsium yang 98%
tersimpan pada tulang.
3) Produksi sel darah. Sel darah merah, sel darah putih, dan platelet diproduksi
pada red marrow, yang mengisi cavitas interna dari berbagai tulang.
4) Proteksi. Jaringan lunak dan organ selalu dikelilingi oleh elemen skeletal.
Tulang costa melindungi jantung dan paru, tulang tengkorak melindungi otak,
tulang vertebrae melindungi spinal cord, dan tulang pelvis melindungi organ
digestiv dan reproduksi.
5) Pengungkit. Tulang dapat mengubah jarak dan arah gaya yang dihasilkan otot.
Gerakan dapat dilakukan mulai oleh gerakan ringan ujung jari sampai
perubahan posisi yang kuat untuk memposisikan seluruh tubuh.

DAFTAR PUSTAKA
1. Martini FH, Timmons MJ, Tallitsch RB. Human Anatomy. 7th ed. New
York: Benjamin Cummings; 2012.
2. Clarke B. Normal bone anatomy and physiology. Clin J Am Soc Nephrol.
2008; 3(Suppl 3): S131-S139.
3. Grimer RJ, Hogendoorn PC, Vanel D. Tumours of Bone: Introduction. In:
World Health Organization Classification of Tumours. 4th ed. Rapenburg:
Lyon; 2013. p. 244-47.
4. Patait M, Nipunge D, Thorat A, Narkhede S, Amberkar S. Diagnosis of
osteoma of mandible with 3D cone beam CT. International Journal of
Applied Dental Sciences. 2017; 3(1): 68-70.
5. Sayit AT, Kutlar G, Idilman IS, Gunbey PH, Celik A. Peripheral osteoma
of the mandible with radiologic and histopathologic findings. Journal of
Oral and Maxillofacial Radiology. 2014; 2(1): 35-7.
 6. Noordin S, Allana S, Umer M, Jamil M, Hilal K, Uddin N.
Unicameral bone cysts: Current concepts. Annals of
Medicine and Surgery. 2018; 34: 43–49.

Definisi
Epidemiologi
Insiden sebenarnya dari tumor tulang jinak belum diketahui pasti,
meskipun beberapa studi radiografi telah memperkirakan bahwa terdapat sejumlah
proporsi besar dari populasi yang memiliki lesi indolen. Sebaliknya, insiden
keganasan tulang jarang terjadi dan dilaporkan hanya 0,2% dari semua neoplasma.
Secara keseluruhan, insidens keganasan tulang di Amerika dan Eropa adalah 0,8
per 100.000 penduduk per tahun. Insiden ini dilaporkan tinggi di Argentina dan
Brazil (1,5-2) dan Israel (1,4).
Insiden keganasan tulang tertentu berhubungan dengan usia dan kelompok
tertentu. Puncak kejadian pertama dilaporkan terjadi pada usia dekade kedua,
sedangkan kejadian kedua pada usia >60 tahun. Risiko perkembangan keganasan
tulang selama usia dekade kedua hampir sama dengan usia >60 tahun, namun
secara absolut lebih banyak kasus berkembang pada usia dekade kedua.3

Etiologi
Sebagian besar keganasan tulang primer terjadi secara de novo, namun
dilaporkan terdapat peningkatan yang jelas pada beberapa kasus yang
berhubungan dengan faktor predisposisi tertentu (tabel 2). Beberapa kondisi
seperti Paget disease, paparan radiasi, bone infarction, osteomielitis kronik, dan
adanya tumor tulang jinak tertentu dapat membentuk lesi pre kanker. Terakhir
dilaporkan bahwa sejumlah kecil keganasan tulang berhubungan dengan
implantasi perangkat logam, prostase sendi, dan bone graft, namun penyebab
yang berhubungan belum dapat dibuktikan.
Faktor predisposisi genetik juga berperan pada keganasan tulang.
Osteosarkoma yang merupakan keganasan tulang primer paling banyak, dapat
berkembang dan berhubungan dengan retinoblastoma, Li-Fraumeni, dan
Rothmund-Thomson syndromes. Bentuk familial dari osteosarkoma paling banyak
terjadi pada sindrom retinoblastoma autosomal dominan, dimana mengenai
anggota keluarga yang membawa perubahan germline yang menginaktivasi salah
satu alel gen RB1. Pada Li-Fraumeni syndrome terjadi mutasi gen TP53 yang
berkembang pada osteosarkoma.3

Tabel 2.2 Faktor Predisposisi Tumor Tulang

Ollier disease (endchondromatosis) dan Maffucci syndrome
Familial retinoblastoma syndrome
Li-Fraumeni syndrome
Rothmund-Thomson syndrome
Multiple osteochondromas
Paget disease
Radiation
Fibrous dysplasia
Bone infarction
Chronic osteomyelitis
Metallic and polyethylene implants
Osteogenesis imperfecta
Giant cell tumor of bone

Klasifikasi
Osteoma
Osteoma merupakan tumor jinak tulang yang tersusun dari tulang kompak
matur atau tulang cancellous yang meningkat jumlahnya karena pembentukan
yang terus menerus. Sebagian besar kasus terjadi pada tulang craniofasial, paling
sering pada sinus paranasal dan mandibula, jarang terjadi pada dinding orbita,
tulang temporal, prosesus pterygoid, dan kanalis auditorius eksternus. 4,5 Terdapat
dua jenis osteoma, yang dibedakan berdasarkan asalnya yaitu periferal (periosteal)
osteoma yang berkembang sebagai massa yang menempel pada korteks dan
sentral (endosteal) osteoma yang muncul dari permukaan endosteum.4
Osteoma sering terjadi pada usia antara dekade kedua sampai dekade
kelima, namun dapat terjadi pada berbagai usia. Etiologi osteoma belum diketahui
pasti. Beberapa peneliti berpendapat bahwa osteoma merupakan neoplasma
sebenarnya atau anomali perkembangan, ada juga yang menduga bahwa osteoma
merupakan lesi reaktivasi sekunder dari trauma, infeksi atau muscle traction.
Gejala biasanya asimtomatik, jika simtomatik, gejala beevariasi tergantung ukuran
dan lokasi tumor. Perferal osteoma dapat menyebabkan deformitas wajah, sakit
kepala, eksoftalmus, deviasi mandibula.5
Secara klinis, periferal osteoma tampak sebagai lesi unilateral, tidak
bertangkai atau bertangkai, berbatas tegas, atau massa seperti mushroom dengan
diameter 10-40 mm.4 Osteoma biasanya ditemukasn insidential pada pemeriksaan
radiologi. Jika bergejala, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
fisik dan radiologi. Radiografi panoramik dan CT scan dapat dilakukan sebagai
pencitraan, namun CT scan sangat berguna dalam mendeteksi lokasi dan
perluasan massa, serta sebagai petunjuk selama pembedahan.5
Pada pemeriksaan radiologi konvensional, osteoma tampak sebagai massa
radioopak berbentuk oval atau bundar dengan pinggir berbatas tegas dan tumbuh
pada dasar korteks atau pada tangkai di atas korteks tulang.4 Lesi ini biasanya
tidak menyebabkan hancurnya jaringan tulang di dekatnya.4 Pada pencitraan CT
scan, osteoma tampak sebagai massa yang berbatas tegas, berbentuk bulat atau
oval seperti cendawan dan hiperdens.5 Lesi yang tidak bertangkai sering
menempel pada dasar korteks yang luas, sedangkan lesi bertangkai menempel
sedikit pada korteks.5

Eksostosis, osteoblastoma, osteoid osteoma, ossifying fibroma, late-stage

central ossifying fibroma atau kompleks odontoma dapat menjadi diagnosis
banding osteoma. Eksostosis merupakan perluasan dari tulang dan biasanya
berhenti setelah pubertas. Ossifying fibroma merupakan massa berbatas tegas
dengan sklerosis di pinggir dan korteks tipis. Perluasan tulang dapat terjadi pada
50% kasus. Lesi yang agresif dapat menimbulkan gambaran ground-glass
appearance. Osteoblastoma dan osteoid osteoma merupakan lesi yang sangat nyeri
akibat pertumbuhan yang sangat cepat. Osteoblastoma merupakan tmor
osteoblastik dan memiliki karakteristik pola radioopaq dan radiolusen, tergantung
derajat kalsifikasi. Osteoblastoma muncul dari medula, sedangkan osteoid
osteoma muncul dari korteks. Kompleks odontoma merupakan lesi radioopak
berbatas tegas yang lebih dense dibanding jaringan tulang didekatnya, sehingga
lingkaran radiolusen yang sempit dapat ditemukan di sekeliling massa.5

Simple Bone Cyst

Simple bone cyst pertama kali dilaporkan oleh Virchow pada tahun 1891
sebagai “struktur ksitik” yang pada saat itu dipikirkan sebagai anomali pada
sirkulasi lokal. Kista ini juga dapat multi-loculated, berisi cairan, mengakibatkan
penipisan tulang. Biasanya ksita ini dilaporkan pada area metafisis tulang
panjang.6
Simple bone cyst 85% terjadi pada anak dan dewasa muda. Dilaporkan
usia puncak antara usia 3 sampai 14 tahun dengan rata-rata diagnosis pada usai 9
tahun. Simple bone cyst terjadi sebanyak 3% dari seluruh tumor tulang yang
dilakukan biopsi dan terjadi dua kali lebih banyak pada anak laki-laki dibanding
perempuan. Biasanya lesi kurang nyeri, sehingga 80% pasien tidak akan
menunjukkan gejala sampai terjadi fraktur patologis atau fraktur stress undisplace.
Pada pasien tanpa riwayat trauma, gejala biasanya nyeri ringan, pembengkakan
lokal. Pada pasien yang tidak pernah bergejala biasanya lesi ditemukan insidensial
pada pemeriksaan rontgen.6
Foto rontgen merupakan modalitas pilihan dan memiliki akurasi yang
tinggi untuk diagnosis. Kista tidak eksentrik dan muncul di sentral cavitas medula
dengan axis paralel yang panjang di sepanjang tulang. Akibat berlokasi di sentral,
kerusakan korteks dan jaringan lunak jarang terjadi. Lokasi pada metafisis dan
juxtafisis, dengan gambaran geografik berupa pinggir sklerotik tipis. Pada frakur
dapat ditemukan tanda “fallen fragment” dimana fragmen fraktur bergerak pada
posisi menggantung dan mengubah posisinya dengan perubahan postur pasien.
Selain itu, adanya tanda seperti gelembung udara yang bermigrasi ke atas (rising
bubble sign) juga mencirikan simple bone cyst. Tanda ini dianggap patognomonik
dan jika ditemukan maka modalitas lain tidak perlu dilakukan lagi untuk
konfirmasi diagnosis.6
Peran CT scan untuk evaluasi kista yang dicurigai berada pada pelvis atau
spina yang sulit dideteksi dengan rontgen. CT scan dapat mendemosntrasikan
lebih akurat perluasan kista pada kompleks area, dapat mengevaluasi ketebalan
dinding kista dan risiko fraktur. CT scan juga dapat membedakan kista dengan
lipoma yang sulit dibedakan dengan foto rontgen.
Gambaran radiologi yang sama juga ditemukan pada pemeriksaan CT
scan, dimana gambaran kista berupa lesi di sentral dengan penipisan korteks di
sekelilingnya. HU pada CT berkisar antara 15-20 HU, kadang fluid-fluid level
juga ditemukan. Pada kasus fraktur, “fallen fragmen” pada tulang ditemukan
sebagai floating bone di dalam cairan kista. Gambaran “rising bubble sign” juga
dapat ditemukan pada pemeriksaan CT scan.6
MRI digunakan bersama foto polos dan CT scan. MRI mendemonstrasikan
adanya cairan atau mengkonfirmasi bahwa itu merupakan kista alami. Tidak
hanya itu, MRI juga merupakan modalitas yang dapat menguraikan gambaran
agresif pada lesi. Gambaran agresif berarti perubahan agresif lokal seperti fraktur,
perluasan loka, penipisan korteks, erosi, dan perubahan bentuk yang signifikan.6
Simple bone cyst menunjukkan intensitas sinyal rendah homogen pada
pencitraan T1-weighted dan intensitas sinyal tinggi pada T2-weighted dan
sekuens yang sensitif terhadap cairan. Pada pencitraan T1-weighted, sebaran
heterogen tinggi sinyal kadang ditemukan, yang berhubungan dengan produk
darah akibat fraktur.6
7 years old boy with left fibula unicameral bone cyst. AP & lateral radiograph
shows a central cystic cavitation, well demarcated, with cortical thinning and mild
expansion
12 years old girl with unicameral bone cyst of Tibia. A, coronal and B, axial CT
images show expansile lytic lesion (long arrow) containing septa (small arrow).
The lesion has the typical appearance of a UBC.

8 years old boy with unicameral bone cyst of distal femur. A) Radiograph shows a
central lytic metaphyseal lesion with a thin sclerotic margin. There is a pathologic
fracture as well as a “fallen bone” fragment (thick arrow) and periosteal reaction
(thin arrow). B) Coronal T2 FS MR in same patient shows hyper-intense lesion
with fluid levels (arrow). C) Coronal T1WI MR in the same patient shows a low
signal lesion, signal nearly isointense to muscle. (Arrow). D) Coronal T1 C + MR,
in same patient shows lesion pronounced rim enhancement. The entire imaging
pattern is typical of a UBC.

Aneurisma Bone Cyst

Giant Cell Tumor
Fibrous Dysplasia