BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Tumor merupakan massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan

berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal dan
tetap tumbuh dengan cara yang berlebihan setelah stimulus yang menimbulkan
perubahan tersebut berhenti.1

Osteokondroma atau eksostosis adalah tumor jinak tulang dengan

penampakan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis
yang muncul dari metafisis, penonjolan tulang ini ditutupi (diliputi) oleh cartilago
hialin. Tumor ini berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang
rawan (chondrosit). Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering kedua
(32,5%) dari seluruh tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja
yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Sehingga perlu mengetahui
secara dini tanda klinis dan penatalaksanaan dari osteokonreoma tersebut.2

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

Pertumbuhan tulang (osteogenesis) bermula sejak umur embrio 6-7

minggu dan berlangsung sampai dewasa. Pertumbuhan tulang diatur oleh hormon
pertumbuhan, kalsium, dan aktivitas sehari-hari. Osteoblas dan osteoklas berperan
dalam proses pembentukan tulang, dimana keduanya bekerja secara sinergi
(osteoblas memicu pertumbuhan tulang, sedangkan osteoklas menghambat
pertumbuhan tulang) agar tercapai proses pembentukan tulang yang seimbang.3

Tulang dibagi berdasarkan bentuknya :3

a. Tulang Panjang (humerus, radius, ulna, femur, tibia dan fibula)

b. Tulang Pendek (tulang-tulang metacarpal, metatarsal dan phalange pada
tangan dan kaki dan clavicula).
c. Tulang Pipih (scapula, costa dan sternum)
d. Tulang yang tidak beraturan (vertebrae)
e. Tulang Sesamoid (patella)
Tulang panjang terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis
dan dua ujung yang disebut epifisis. Sebelah proksimal dari epifisis terdapat
metafisis. Diantara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang
tumbuh disebut epiphyseal plate atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang
tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan
digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblast dan tulang tambah
memanjang. Pada akhir tahun remaja, tulang rawan habis, lempeng epifisis
berfusi dan tulang bethenti tumbuh. Hormon pertumbuhan, estrogen dan
testosteron merangsang pertumbuhan tulang panjang. Estrogen bersama dengan
testosteron merangsang fusi lempeng epifisis.3

2
 Gambar 1. Anatomi tulang panjang3

II. Definisi
Osteochondroma adalah tumor jinak tulang dengan penampakan adanya
penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis yang muncul dari
metafisis, penonjolan tulang ini ditutupi(diliputi) oleh cartilago hialin. Tumor ini
berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (chondrosit).
Osteokhondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh
tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya
aktif dan pada dewasa muda.4
Osteokondroma dapat tumbuh secara soliter maupun multipel.
Osteokondroma yang multipel bersifat herediter (autosomal dominan) dan akan
berhenti tumbuh dan mengalami proses penulangan setelah dewasa. Oleh karena
itu eksositosis multipel ini tidak lagi disebut sebagai neoplasma. Osteokondroma
yang soliter berbeda dengan multipel karena akan tumbuh terus walaupun
penderita telah dewasa dan jenis ini dianggap sebagai neoplasma. Kebanyakan
osteokondroma adalah soliter tetapi lesi multipel dapat berkembang pada
individu dengan predisposisi genetik.4
Osteokondroma biasanya mengenai tulang panjang, dan tulang yang sering
terkena adalah ujung distal femur (30%), ujung proksimal tibia(20%), dan
humerus(2%). Osteokondroma juga dapat mengenai tulang tangan dan kaki (10%)
serta tulang pipih seperti pelvis(5%) dan scapula(4%) walaupun jarang.

3
 Osteokondroma terdiri dari 2 tipe yaitu tipe bertangkai (pedunculated) dan tipe
tidak bertangkai(sesile). Tulang panjang yang terkena biasanya tipe bertangkai
sedangkan di pelvis tipe sesile.5

III. Etiologi
Osteochondroma tulang kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu
cacat bawaan atau trauma perichondrium yang yang menghasilkan herniasi dari
fragmen lempeng epifisis pertumbuhan melalui manset tulang
periosteal.Meskipun etiologi pasti dari pertumbuhan ini tidak diketahui, sebagian
perifer fisis diduga mengalami herniasi dari lempeng pertumbuhannya. Herniasi
ini mungkin idiopatik atau mungkin hasil dari trauma atau defisiensi dari
cincin perichondrial. Apapun penyebabnya, hasilnya adalah perpanjangan yang
abnormal dari tulang rawan metaplastic yang merespon faktor-faktor yang
merangsang lempeng pertumbuhan dan dengan demikian
menghasilkan pertumbuhan yang exostosis. Pulau -pulau tulang rawan mengatur
ke dalam struktur yang mirip dengan epiphysis Karena ini metaplastic cartilage
dirangsang, terjadi pembentukan tulang enchondral , dan terjadi pengembangan
tangkai tulang.2
Histologi tulang rawan mencerminkan, zona klasik didefinisikan diamati
dalam pertumbuhan darilempeng yaitu yaitu, zona proliferasi, columniation,
hipertrofi, kalsifikasi, dan pengerasan. Teori ini diperkirakan untuk menjelaskan
temuan klasik dari osteochondroma terkait dengan pertumbuhan lempeng dan
berkembang jauh darifisis untuk tetap menjaga kelangsungan meduler nya.
Karyotyping genetik telah menyarankan bahwa kelainan genetik
direproduksi berhubungan dengan pertumbuhan jinak dan bahwa mereka benar-
benar dapat mewakili proses neoplastik sejati, bukan yang reaktif. Penelitian ini
masih pada tahap awal, dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.4

IV. Patofisiologi

4
 Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit)
dan sel-sel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini
awalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks
dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar maka akan tampak
sebagai benjolan menyerupai bunga kol (cauliflower) dengan komponen osteosit
sebagai batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya. Tumor akan
tumbuh dari metafisis, tetapi adanya pertumbuhan tulang yang semakin
memanjang maka makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang. Lokasi
osteokondroma biasanya pada metafisis tulang panjang khususnya femur distal,
tibia proksimal dan humerus proksimal, dapat juga ditemukan pada tulang scapula
dan illium.5

V. Gambaran klinis
Tumor ini tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan secara
kebetulan, namun terabanya benjolan yang tumbuh dengan sangat lama dan
membesar. Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau pembuluh darah akan
menimbulkan rasa sakit. Dapat juga rasa sakit ditimbulkan oleh fraktur patologis
pada tangkai tumor,terutama pada bagian tangkai tipis. Kadang bursa dapat
tumbuh diatas tumor (bursa exotica) dan bila mengalami inflamasi pasien dapat
mengeluh bengkak dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa adanya
fraktur,bursitis, atau penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah
lempeng epifisis menutup maka harus dicurigai adanya keganasan.6
Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma terutama
pada a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai tumor di
daerah distal femur atau proximal tibia. Osteokondroma yang besar pada kolumna
vertebralis dapat menyebabkan angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala
spondylolitesis. Pada herediter multipel exositosis keluhan dapat berupa massa
yang multipel dan tidak nyeri dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris.6

5
Gambar : Klinis Osteochondroma1

Gejala yang paling umum dari osteochondroma adalah benjolan tidak nyeri
didekat sendi. Lutut dan bahu lebih sering terlibat.Suatu osteochondroma dapat
terletak di bawah tendon. Ketika itu, patah jaringandi atas tumor dapat
menyebabkan aktivitas yang berhubungan dengan nyeri.Suatu osteochondroma
dapat terletak dekat saraf atau pembuluh darah, seperti di belakang lutut. Ketika
itu, mungkin ada mati rasa dan kesemutan pada ekstremitasitu. Suatu tumor yang
menekan pada pembuluh darah dapat menyebabkan perubahan periodik dalam
aliran darah. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya pulsasi atau perubahan dalam
warna ekstremitas. Perubahan dalam aliran darahyang dihasilkan dari suatu
osteochondroma jarang terjadi.Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah
sekitar lesi.5

Stadium (Staging) osteokondroma

Osteochondromas adalah lesi jinak dan dapat dikelompokkan berdasarkanb
staging berdasarkan muskuloskeletal Tumor Society (MSTS) untuk lesi
jinak,sebagai berikut:

6
 Tahap I - lesi aktif atau statis
Tahap II - lesi aktif tumbuh
Tahap III - lesi aktif yang berkembang bahwa secara lokal destruktif / agresif .
Rata-rata Osteochondromas berada pada stadium I atau II. Namun,deformitas
sekunder yang signifikan untuk efek massa dapat terjadi di daerah seperti sendi
radioulnar sendi dan tibiofibular. Meskipun klasifikasi ini tidak sempurna, lesi
tersebut dapat dianggap lesi tahap III.5

VI. Gambaran Radiologis

Ada 2 tipe osteokondroma yaitu bertangkai (pedunculated) / narrow base
dan tidak bertangkai (sesile) / broad base. Pada tipe pedunculated, pada foto polos
tampak penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa
masih normal. Penonjolan ini berbentuk seperti bunga kol (cauliflower) dengan
komponen osteosit sebagai tangkai dan komponen kondrosit sebagai bunganya.
Densitas penonjolan tulang inhomogen (opaq pada tangkai dan lusen pada bunga).
Terkadang tampak adanya kalsifikasi berupa bercak opaq akibat komponen
kondral yang mengalami kalsifikasi. Ditemukan adanya penonjolan tulang yang
berbatas tegas sebagaieksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat
lebih kecil disbandingdengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena
sebagian besar tumor ini diliputi oleh tulang rawan.2,4

Tumor dapat bersifat tunggal atau multipletergantung dari jenisnya. Lihat

gambar dibawah ini :
a. Solitary benign pedunculated osteochondroma of the femur in a 22-year-old
man
b. Benign solitary sessile osteochondroma of the fibula in a 19-year-old man4

7
Gambar Osteochondroma4

Foto Polos Tulang

Radiografi polos adalah pemeriksaan penunjang dalam pencitraan untuk
osteokondroma yang diperlukan dan dapat menjadi ciri khas dari lesi.
Osteochondroma akan muncul sebagai batang atau tonjolan yang muncul dari
permukaan tulang. Ini menunjukkan kecenderungan predileksi untuk metafisis
dan tambahan dari tendon pada tulang panjang. Batas jelas dan jarang irreguler,
meskipun tumor tampaknya terus-menerus dengan korteks tulang. Biasa
ditemukan serpihan kalsifikasi atau gangguan linier dalam komponen tulang
rawan dari osteochondroma tersebut. Kalsifikasi ini muncul sebagai daerah
radiopak4

8
Gambar Sebuah lesi khas pada tulang paha kanan, tonjolan pada permukaan
eksternal dari tulang femur dan kalsifikasi linear dalam lesi tumor juga jelas.4

Radiograf dengan kualitas yang baik harus diperoleh dalam 2 pesawat tegak lurus
dengan ciri lesi sepenuhnya. Fitur radiografi klasik termasuk orientasi lesi jauh
dari fisis dan kontinuitas meduler 4

Gambar.Foto AP dari osteokondroma pedunkulata femur distal.4

9
Gambar Foto Lateral dari osteokondroma pedunkulata femur distal. Orientasi
yang jauh dari lempeng pertumbuhan, dan kontinuitas meduler jelas4

Gambar Anteroposterior radiograf dari osteokondroma sessile humerus.4

CT SCAN
Computed tomography adalah metode sangat akurat untuk
menggambarkan osteochondroma pada kolumna tulang belakang, bahu, dan
panggul. Secara khusus, jika kompresi myelopathy telah terjadi, CT mielografi
menjadi pemeriksaan pilihan. CT dapat menggambarkan lesi tulang secara rinci,
serta menunjukkan adanya kalsifikasi. Lokalisasi CT dapat berguna ketika
merencanakan reseksi.7

10
 Kemampuannya dalam membedakan suatu osteochondroma dari
osteosarcoma telah menjadi bahan perdebatan. Kriteria yang digunakan adalah
ketebalan tulang rawan pada tumor. Kerugian dari CT adalah bahwa ia tidak bisa
memperkirakan aktivitas metabolik, indikasi serius keganasan tumor apapun7

Gambar CT scan panggul menggambarkan osteokondroma soliter dan CT scan

dari osteokondroma sessile humerus4

MRI (Magnetic resonance Imaging)

MRI diperlukan hanya dalam kasus-kasus yang curiga terjadinya keganasan atau
anatomi jaringan lunak yang relevan perlu digambarkan. MRI adalah modalitas
pilihan untuk menilai ketebalan tulang rawan tutup, seperti pada gambar di bawah.
Meskipun tidak merupakan indikasi mutlak, ketebalan dari cartilage cap
berhubungan dengan keganasan. Tebal cartilage cap yang > 4 cm adalah sugestif
degenerasi ganas, terutama ketika mereka berhubungan dengan nyeri.7

11
Gambar MRI sessile osteokondroma femur menunjukkan ketebalan tutup tulang
rawan.4

VI Diagnosa banding

1. Chondrosarkoma
Adalah tumor ganas tulang dan tulang rawan. Paling banyak ditemukan
pada tulang pelvis, femur, iga, humerus, dan scapula. Tetapi selain itu juga dapat
ditemukan disemua tulang termasuk tulang-tulang kecil di tangan dan kaki6

Gambaran radiologis : lesi luas tampak tidak teratur dengan tepi tulang yang
menghilan. Tumor berisi daerah kalsifikasi dengan gambaran seperti popcorn.

Gambar Chondrosarkoma4

12
2. Osteosarkoma
Merupakan tumor ganas primer pada tulang. Lokasi tumor terbanyak
adalah di distal, femur, proksimal tibia, dan proksimal humerus. Tumor juga dapat
menyerang tulang pipih seperti pelvis, tengkorak, dan mandibula.6

Gambaran radiologi :
Gambaran detruksi tulang
Sunburst appearance
Codman triangle

Gambar Osteosarkoma4

VII Penatalaksanaan
Pengobatan osteokondroma tulang bersifat individual. Pasien dengan lesi
kecil tanpa gejala atau minimal gejala, temuan pencitraan yang khas, dan tidak
ada gangguan fungsional atau mekanis atau deformitas progresif harus diamati
secara teratur untuk kemungkinan regresi spontan atau transformasi keganasan.
Namun, pengobatan harus bertujuan juga pada pencegahan cacat.7

Pengobatan pilihan adalah operasi. Tumor harus benar-benar dipotong

untuk menghindari kekambuhan. Evaluasi lengkap dari pasien membutuhkan
pemeriksaan fisik, CT, MRI dan biopsi dari lesi. Kehadiran osteokondroma

13
asimtomatik soliter bukan merupakan indikasi untuk bedah eksisi, karena risiko
dari operasi yang lebih serius daripada yang ditimbulkan oleh tumor. Ketika
exostosis yang menjadi begitu besar menimbulkan gejala nyeri persisten atau
nyeri saat aktivitas, maka lesi harus dipotong. Indikasi lainnya adalah lesi pada
saraf seperti kompresi.8

Bedah Eksisi wajib dilakukan jika terjadi perubahan dari ketebalan tulang
rawan atau ditemukan pembesaran tumor. Bedah tetap menjadi pengobatan
pilihan jika ada komplikasi dari osteokondroma tersebut. Komplikasi yang paling
umum termasuk patah tulang, gejala perifer saraf seperti paresthesia, paraplegia,
neuropati peroneal dan neuropati ekstremitas atas.8

Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang
jaringan (tumor) dengan memotong. Tindakan ini dilakukan dengan berbagai
tujuan antara lain pemeriksaan penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun
ganas dan memperbaiki penampilan secara kosmetik.8

Sebelum melakukan eksisi, anatomi daerah yang akan dieksisi harus

dikuasai lebih dahulu. Pada badan dan anggota gerak, eksis dapat dilakukan
dengan mudah, tetapi pada daerah tangan dan kaki harus berhati-hati karena
banyak pembuluh darah dan saraf superficial dan tendon. Tujuan operasi adalah
mengangkat lesi kulit. Irisan operasi yang sejajar dengan garis regangan kulit
alami akan membuat jaringan parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak
lurus terhadap otot dibawahnya.9

Komplikasi
1. Penekanan pada saraf (lebih sering n.poplitea)
2. Penekanan pada pembuluh darah,menimbulkan pseudoaneurisma pada
a.poplitea dan a.femoralis)
3. Penekanan tulang sekitar
4. Fraktur patologis
5. Inflamasi bursa pada daerah lesi

14
 6. Perubahan keganasan

A. Fraktur
Fraktur pada osteochondroma adalah komplikasi yang tidak biasa yang
merupakan hasil dari trauma yang terlokalisir dan biasanya melibatkan dasar
daritangkai lesi . Osteochondromas pedunkulata di lutut yang paling mungkin
untuk terjadinya fraktur. Selanjutnya, pembentukan kalus menyebabkan
sklerosis bandlike pada radiografi terjadi dengan penyembuhan. Tidak ada
kejadiansignifikan nonunion yang dilaporkan. Menariknya, regresi atau
resorpsiosteochondroma soliter yang terjadi baik secara spontan dan setelah patah
tulangtelah dilaporkan.10

B. Komplikasi Vaskuler
Komplikasi vaskular yang berhubungan dengan osteochondroma
termasuk kelainan pembuluh darah, stenosis, oklusi, dan pembentukan
pseudoaneurysm .Gejala klinis pada kasus kompromi vaskular termasuk rasa
sakit, bengkak, dan jarang klaudikasio atau massa berdenyut teraba biasanya
mempengaruhi pasienmuda. Trombosis pembuluh darah atau oklusi dapat
mempengaruhi baik sistemarteri atau vena dan paling sering terlihat dalam
pembuluh tentang lutut, terutamaarteri poplitea atau vena. Pseudoaneurysm
formasi yang terkait denganosteochondroma pertama kali dilaporkan oleh Paulus
pada tahun 1953. lokasi darikelainan komplikasi ini terutama mengenai arteri
femoralis, brakialis, dan arteritibialis posterior, arteri poplitea . Komplikasi ini
mempengaruhi pasien muda didekat akhir pertumbuhan tulang normal dan terjadi
dengan lesi soliter dan beberapa dengan frekuensi yang sama.10

C. Gejala sisa neurologis

Kompromi neurologis dapat dikaitkan dengan kedua (dasar tulang belakang atau
tengkorak) osteochondromas yang terjadi di vertebra atau di basiskranii. Lesi
perifer dapat menekan saraf, menyebabkan dop foot, dan keterlibatansaraf
peroneal dari fibula osteochondroma telah dilaporkan paling sering .Keterlibatan

15
saraf radialis juga telah dijelaskan. Osteochondromas yang terjadi pada dasar
tengkorak, tulang belakang, tulang rusuk atau kepala dapatmenyebabkan defisit
saraf kranial, radikulopati, stenosis tulang belakang, caudaequina syndrome, dan
myelomalacia.10

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dickey, I.D. 2011. Solitary Osteokondroma. Eastern maine medical centre.

www. Medscape. com.

2. Caneta, M, et al. 2013 Osteochondroma: radiological diagnosis, complications

and variants. Jurnal Kependidikan. 19(2): 73-81
3. Allan, G & Blonchi, S, et al. 2004. Paediatric Musculoskeletal Disease.
Cambridge : Cambridge University Press.
4. Gaillard, A. Prof Frank, et al. Osteochondroma. Available from :
https://radiopaedia.org/articles/osteochondroma
5. Herring, William. 2015. Osteochondroma. Available from :
http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20243Osteochondroma/
Osteochondromacorrect.html
6. Swanson, Jonathan. 2004. Diagnostic Radiology/Musculoskeletal
Imaging/Tumors Basic/Osteochondroma. Available from :
https://en.wikibooks.org/wiki/Diagnostic_Radiology/Musculoskeletal_Imaging/Tu
mors_Basic/Osteochondroma

7. Murphey, M. Et al. 2000. Imaging of osteochondroma : Variant complication

with radiologic corelation.

8. Cipto H, Wasitaatmadja SM. 2005. Bedah kulit, Dalam: Djuanda A, Hamzah

M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI. Jakarta.

9. Soedarwoto, AD. 2000. Kombinasi bedah eksisi, skin flaps dan injeksi
tramsinolon asetonid intra lesi pada keloid kulit di Indonesia. Badan Penerbit
Universitas Diponegoro, Semarang.

10. Weiner, D.S. 2004. Paediatric Orthopaedic For Primary Care Physician 2nd
ed. New York : Cambridge University Press.

17
18