REFERAT

MID TEST

LINKEN PLANUS KUKU

Referat ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti kepaniteraan klinik

senior (KKS) di bagian ilmu kedokteran kulit dan kelamin di RSUD Dr.RM.
Djoelham Binjai

Disusun Oleh:

Maslihadi Alhafid

102119069

Pembimbing :

dr. Hj. Hervina, Sp.KK, FINSDV, MKM

KKS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD.Dr.R.M.

DJOELHAM BINJAI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BATAM 2021

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Puji dan Syukur kita panjatkan kepada Alloh SWT dengan
kerodhoannya yang telah memberikan segala nikmat dan rahmatnya sehingga
penulis dapat menyelesaikan Refarat dengan judul “Liken Planus Kuku” yang
diajukan sebagai persyarat untuk mengikuti KKS Ilmu Penyakit Kulit Dan
Kelamin.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Hj.
Hervina, Sp.KK, FINSDV,MKM. selaku pembimbing saya sehingga refarat ini
dapat selesai pada waktunya.
Mohon maaf jika dalam penulisan Refarat ini masih terdapat kesalahan.
Kritikan dan saran sangat saya harapkan sebagai penyempurnaan laporan kasus
ini. Atas perhatian dan sarannya saya ucapkan terima kasih.

Binjai, Februari 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1. Latar Belakang.........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................2
LIKEN PLANUS KUKU
1. Definisi....................................................................................................2
2. Etiologi ...................................................................................................2
3. Epidemiologi...........................................................................................3
4. Faktor resiko............................................................................................3
5. Diagnosis.................................................................................................3
2.5.1 Anamnesis...............................................................................4
2.5.2 Pemeriksaan Fisik...................................................................4
2.5.3 Pemeriksaan Penunjang..........................................................6
6. Patogenesis..............................................................................................8
7. Patofisiologi.............................................................................................9
8. Diagnosis banding...................................................................................9
9. Penatalaksanaan.....................................................................................10
2.9.1 Non Farmakologi .................................................................10
2.9.2 Farmakologi..........................................................................10
10. Komunikasi dan Edukasi.......................................................................11
11. Komplikasi.............................................................................................11
12. Prognosis...............................................................................................12
13. Profesionalisme.....................................................................................12
BAB III KESIMPULAN......................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Liken planus merupakan suatu penyakit inflamasi kronik yang

mengenai kulit, membrane mukosa, kuku, dan rambut, sering dijumpai dan
terasa gatal. Pertama kali ditemukan oleh Wilson pada tahun 189, kemudian
pada tahun 1895 Wickham’s menemukan adanya karakteristik skuama putih
halus yang dikenal sebagai Wickham’s striae. (Djuanda, 2018)

Gambaran liken planus menyerupai gambaran scurvy dengan garis

halus dan kering, ditandai dengan papul datar yang gatal berbentuk
polygonal dan berwarna eritematosa sampai violaseus. Liken
menggambarkan suatu papul datar yang dapat tersebar diskret atau
berkelompok, sedangkan pengertian likenoid dermatitis menggambarkan
erupsi yang menyerupai liken planus, seperti erupsi obat tipe likenoid atau
graft versus host. Berdasarkan letak lesi, liken planus dapat berlokasi di
palmar dan plantar, membrane mukosa, kuku, scalp dan fleksural.
(Djuanda, 2018)

Liken planus kuku merupakan perubahan pada kuku berupa belah

longitudinal, lipatan kuku yang mengembung (pterigium kuku), dan kadang-
kadang anonikia. Lempeng kuku menipis dan papul liken planus dapat
mengenai lempeng kulit. Kuku memiliki beberapa fungsi penting yang
seringkali hanya disadari pada saat kuku tersebut hilang atau kehilangan
fungsinya. Pada praktik kedokteran sehari-hari pemeriksaan kuku sering
terlewatkan, padahal cukup banyak penyakit yang dapat dilihat melalui
kuku. Adapun klasifikasi kelainan kuku berdasarkan perubahan berupa
kelainan bentuk kuku, kelainan warna kuku, dan kelainan permukaan kuku.
(Djuanda, 2018)

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Liken Planus kuku adalah perubahan pada kuku berupa belah
longitudinal, lipatan kuku yang mengembung (pterigium kuku), dan kadang-
kadang anonikia. Pada liken planus kuku lempeng kuku menipis dan papul
liken planus dapat mengenai lempeng kulit. (Djuanda, 2018)

2. Etiologi
Liken planus adalah penyakit idiopatik. Patogenesisnya belum
sepenuhnya dipahami, tetapi tampaknya penyakit ini mungkin disebabkan
oleh self peptide, dan pada kasus ini sebenarnya adalah penyakit autoimun.
Telah terbukti bahwa liken planus terjadi akibat mekanisme imunologik.
lmunitas seluler diduga berperan dalam mencetuskan perluasan penyakit.
CD4+ dan CD 8+ sel T ditemukan pada lesi liken planus. Semakin progresif
suatu penyakit, semakin bertambah jumlah sel T CD8+. Mayoritas sel yang
didapat adalah infiltrat dari CD8+ dan CD45RO dan al) sel T reseptor serta
sedikit apoptosis. (Daoud MS, 2018)
Hubungan antara hepatitis virus C dengan liken planus sudah banyak
dilaporkan walaupun mekanismenya belum diketahui. Demikian juga
dengan infeksi virus herpes simpleks tipe 2, sifilis, HIV, amubiasis dan
infeksi vesika urinaria kronik dengan timbulnya liken planus. Dugaan lain
adalah didasarkan kelainan imunologik, gangguan neurologic dan stress
emosional. (Solomon LM, 2018)

2
3. Epidemiologi
Liken planus kuku memiliki epidemiologi yang sama antara laki-laki
dan perempuan, kebanyakan pada usia >40 tahun tahun. Pada anak-anak
biasanya jarang. (Chuang T, 2014).

4. Faktor Resiko
 Penyakit Kulit Autoimun
Abnormalitas kuku ditemukan pada 10% pasien dewasa dengan liken
planus kutaneus, namun pada kebanyakan kasus liken planus kuku tidak
berhubungan dengan terjadinya lesi di kulit dan mukosa.
Berdasarkan laporan kasus ditemukan bahwa liken planus kuku dapat
timbul pada 14% kasus liken planus kulit pada anak.
Penyakit kulit autoimun dapat juga berhubungan dengan dengan penyakit
ini terutama pada anak-anak, termasuk juga alopecia aerate, psoriasis dan
thyroiditis. (Melani, 2014)
 Riwayat infeksi Hepatitis C
Hubungan antara hepatitis virus C dengan liken planus sudah banyak
dilaporkan walaupun mekanismenya belum diketahui. (Djuanda, 2018)
 Zat kimia dan logam
Terpapar bahan kimia tertentu yang berperan sebagai alergen. Alergen ini
diantaranya: antibiotik, emas, arsenic, diuretic, beberapa jenis zat
pewarna, obat-obatan. (Piraccini, 2018)

5. Diagnosis
Diagnosis liken planus kuku dapat diperoleh melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

2.5.1 Anamnesis
Liken planus kuku dapat mengenai beberapa kuku atau seluruh
kuku pada satu tangan, dapat juga mengenai kedua tangan, biasanya
pada jempol memiliki klinis yang paling buruk. Jari tangan biasanya

3
 lebih sering terkena dibandingkan jari kaki. Lesi inflamasi dapat
mengenai satu komponen kuku atau beberapa komponen penyusun
kuku seperti nail plate, nail bed (bantalan kuku) dan matriks kuku.
Umumnya liken planus kuku mengenai matriks kuku. (Piraccini, 2018)

.5.2 Pemeriksaan Fisik

Gambaran klinis liken planus kuku tergantung pada tingkat
keparahan penyakit. Gejala klinis yang muncul juga bervariasi
tergantung pada komponen kuku yang terkena seperti nail plate, nail
bed dan matriks kuku.
Pada jenis liken planus kuku typical gejala klinis berupa kuku
mengalami penipisan dan menunjukkan garis longitudinal yang dalam
hingga mencapai margin distal yang pendek dan ireguler. Pada kasus
berat, nail plate dapat sangat tipis hampir mengenai nail bed dan margin
distal memendek. (Piraccini, 2018)
Liken planus kuku pada tingkat matriks ditandai dengan adanya
penipisan kuku dengan garis longitudinal. Pterigium dorsal sering
timbul akibat adanya luka fokal pada matriks kuku. Perkembangan
pterigium dorsal biasanya tidak spesifik dan tidak ada korelasinya
dengan durasi dari liken planus kuku. Pterigium dorsal dapat stabil atau
semakin lebar mengindikasikan progresi pada matriks. Keterlibatn nail
bed dan matriks kuku dapat menyebabkan onycholysis dengan atau
tanpa disertai hyperkeratosis subungual. (Siregar, 2013)

4
 Gambar 2.1: Manifestasi Klinis Lichen Planus kuku

Gambar 2.2: kuku mengalami penipisan dan menunjukkan garis longitudinal hingga
mencapai margin distal yang pendek. Tingkat keparahan antar jari dapat bervariasi.

A B

Gambar 2.3; A pterigium dorsal akibat kerusakan matriks kuku, serta munculnya V-
shape akibat perpanjangan lipatan proksimal kuku. B onycholysis dan subungual
hyperkeratosi

5
 .5.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Onychoscopy (Nail Dermoscopy)

Dapat membantu penegakan diagnose liken planus kuku dengan
cepat, memungkinkan kita untuk dapat melihat gambaran klinis dan
kerusakan kuku dengan jelas. (Piraccini 2018)

Gambar 2.4: Dermoscopy kuku pada liken planus, melihatkan garis longitudinal dan
distal splitting pada nail plate

Gambar 2.5 Dermoscopy pada liken planus kuku degan perbesaran 40x50 menunjukkan
adanya penipisan lapisan kuku dan erythema pada matriks kuku (mottled lunulae)

Gambar 2.6: Dermoscopy pada liken planus kuku menunjukkan gambaran pterygium
dorsal dan adanya V-shaped akibat perpanjangan lipatan proksimal kuku yang membagi
nail plate menjadi 2 bagian

6
 b. Pemeriksaan Histologi
Pemeriksaan histologi melalui biopsy pada typical liken planus
kuku memiliki karakteristik berupa lymphocytic infiltrate pada
matriks kuku, bantalan kuku dan dermis, berhubungan juga dengan
hyperkeratosis, hypergranulosis dan acanthosis pada matriks kuku.
Pada lapisan kuku yang tipis seperti lymphocytic infiltrate pada
matriks kuku dan bantalan dermis kuku. Zona keratogen pada
matriks kuku menunjukkan adanya lapisan granular dengan
keratinisasi dan nuclei di lapisan kuku yang tipis. (Piraccini, 2018)

Gambar 2.7 :Gambaran histologi liken planus kuku, lymphocytic infiltrate pada matriks
kuku, berhubungan dengan hyperkeratosis, hypergranulosis dan acanthosis

6. Patogenesis
Sistem imunitas spesifik, terutama selular, memiliki peran penting
dalam memicu terjadinya penyakit liken planus. CD4 dan CD8 dapat
ditemukan pada lesi-lesi kulit. Akumulasi sel CD8 pada kulit menentukan
progresivitas penyakit yang diderita; semakin banyak CD8 yang
ditemukan maka akan semakin berat penyakitnya. Sel-sel ini kemudian
akan memicu reseptor-reseptor lain di kulit dan akan berakhir pada suatu
proses yang diyakini menjadi dasar dari setiap perubahan yang terjadi pada
kulit yakni apoptosis.

7
 Ada tiga proses yang terjadi sampai akhirnya menjadi apoptosis,
yakni pengenalan antigen, aktivasi limfosit, dan apoptosis keratinosit
Perjalanan penyakit dimulai dari pengenalan antigen spesifik liken
planus oleh sel CD8 di tempat lesi. Antigen liken planus belum diketahui.
Beberapa pendapat menyebutkan antigen ini adalah suatu protein
autoreaktif yang dapat memicu proses autoimun tubuh, namun ada juga
yang menyebutkan bahwa antigen ini menyerupai antigen eksogen seperti
virus, bakteri, dan lain-lain. Selanjutnya, sistem imunitas innate menjadi
terstimulasi, dan memacu sekresi beberapa interleukin, interferon dan
TNF.
Setelah pengenalan antigen, sel CD8 menjadi teraktivasi, dan
kemudian melepaskan sitokin dan kemokin yang menyebabkan terjadinya
konsentrasi limfosit di tempat lesi. Limfosit-limfosit ini selanjutnya akan
terus berada di tempat tersebut. Rangkaian proses ini akan berakhir dengan
apoptosis keratinosit, yang mekanisme pastinya belum diketahui. Diduga
adanya gangguan pada membrane basal kulit dapat menyebabkan
apoptosis. (Goldsmith L et al, 2012)

7. Patofisiologi
Antigen peningkatan produksi sitokin TH1 merupakan kunci dan
penanda awal terjadinya LP, yang diinduksi secara genetik, dan adanya
polimorfisme genetik dari sitokin
Sel T yg teraktivasi kemudian tertarik & migrasi melalui epitelium
mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler, regulasi ke
atas dari protein matriks ekstraseluler membran dasar epitelial,termasuk
kolagen tipe IV dan VII, laminin dan integrin, dan kemungkinan oleh jalur
sinyal CXCR3 dan CCR5.
Sel T berikatan pada keratinosit dan IFN-γ, dan regulasi
berkelanjutan dari p53, matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan MMP3
memicu proses kematian sel (apoptosis), menghancurkan sel basal
epitelial.

8
 Perjalanan kronis  hasil dari aktivasi faktor nuklear mediator
inflamasi kappa B (NF-κB), dan inhibisi dari jalur pengontrol faktor
pertumbuhan transformasi (TGF-beta/smad) yang menyebabkan
hiperproliferasi keratinosit yang memicu timbulnya lesi putih. (Goldsmith,
2012)

8. Diagnosis Banding

a. Psoriasis kuku

Psoriasis kuku adalah penyakit peradangan kulit kronik dengan dasar

genetik yang kuat dengan karakteristik perubahan pertumbuhan dan

diferensiasi sel epidermis dimana lesi psoriasis nya terlokalisasi di kuku.

Pada psoriasis terdapat nail plate/bed yang mengalami penebalan

mencakup beberapa kuku. (Melani, 2014)

b. Onikomikosis

Onikomikosis adalah infeksi jamur pada lempeng kuku, yang dapat

disebabkan oleh dermatofita, candida dan jamur lain. Onikomikosis

dibedakan dengan liken planus kuku berupa adanya discolorasi kuku

berwarna kekuningan, disertai juga dengan onycholysis dan

hyperkeratosis subungual. (Melani, 2014)

9
9. Penatalaksanaan

2.1.11.9.1 Non Farmakologi

Kompres dengan NaCl selama 10-15 menit

.9.2 Farmakologi
a. Terapi lini pertama, yaitu injeksi triamcinolone acetonide dapat
dilakukan intralesional dan intra muscular. Injeksi intralesi dosis
2,5/5/10 mg/ml tergantung pada tingkat keparahan penyakit, diulang
setiap 4-5 minggu selama minimal 4-6 bulan, kemudian di tapering
off. Jika tidak ada perbaikan maka pertimbangkan terapi lain.
Injeksi intramuscular dapat dilakukan sebagai pengganti pada terapi
injeksi intralesi, terutama pada kasus berat. Dosis 0,5-1mg/kgbb
setiap bulan selama 3-6 bulan kemudian di tapering off. Perhatikan
juga efek samping sistemik pada beberapa orang. (Lorizzo, 2018)
b. Terapi lini kedua yaitu pemberian obat sistemik kortikosteroid,
retinoid dan agen imunosupresif juga dapat dipertimbangkan.
Pasien dengan kontraindikasi steroid dapat diberikan pilihan oral
retinoid yaitu acitretin 0,2-0,3 mg/kgBB/hari atau alitretinoin
30mg/hari (obat ini efektif dalam mengatasi liken planus oral).
Azathioprine 100mg/hari, cyclosporine 3-5 mg/kg/hari atau
mycophenolate mofetil 1000mg 2x sehari dapat diberikan sebagai
terapi adjuvan pada pasien yang tidak ada respon dengan pemberian
steroid. (Lorizo, 2018)

10
10. Edukasi dan Komunikasi

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentaang kondisi

penyakit pasien dan pengobatan yang harus dijalani selama ± 6 bulan
 Memakai alat pelindung seperti sarung tangan untuk pekerjaan sehari-
hari agar gejala tidak semakin berat

11. Komplikasi
Komplikasi dari liken planus kuku adalah melanonychia, dapat juga
terbentuknya jaringan parut yang ireversibel, pada kasus yang berat dapat
menimbulkan destruksi permanen pada kuku dan dapat berefek pada
kualitas hidup serta pasikososial pasien. Pada beberapa kasus yang jarang
terjadi lesi dapat menetap dan meningkatkan resiko terjadinya kanker.
(Yorulmaz, 2018)

11
12. Prognosis

Keterlibatan kuku pada liken planus dapat berat dan memburuk

dengan cepat, sehingga diperlukan penanganan yang tepat dan cepat agar

terjadi perbaikan. Penyembuhan membutuhkan waktu ± 6 bulan lamanya.

pengobatan liken planus tergolong susah dengan penyembuhan yang lama,

sebanyak 20% pasien tidak respon terhadap pengobatan lini 1, 30% pasien

mengalami kekambuhan setelah sembuh, dan beberapa pasien akan

mengalami melanonychia yaitu perubahan warna pada kuku menjadi

coklat atau kehitaman. Jika penanganan terlambat dan tidak tepat, maka

dapat berakibat pada pembentukan jaringan parut yang irreversible dan

kerusakan permanen pada kuku. Hal ini juga menimbulkan rasa tidak

nyaman bagi penderita dan mempengaruhi kualitas hidup. Terapi

medikamentosa yang terbukti berkhasiat juga terbatas, sehingga

penanganan liken planus kuku ini sangat menantang, dengan resiko

kegagalan dan kekambuhan. Perbaikan klinis akan susah jika tidak

ditangani dengan cepat dan tepat (Yorulmaz 2018).

13. Profesionalisme
 Membantu mengontrol kesembuhan pasien dengan pemberian dosis,
dan penjelasan tata cara pengobatan dengan benar
 Kontrol ulang, bila ada keluhan tambahan, dan bisa di rujuk ke dokter
spesialis kulit dan kelamin untuk dilakukan terapi lebih lanjut

12
 BAB III

KESIMPULAN

1. Definisi : Liken Planus kuku adalah perubahan pada kuku berupa belah
longitudinal, lipatan kuku yang mengembung (pterigium kuku), dan
kadang-kadang anonikia.
2. Penegakan Diagnosis : penegakkan diagnosa biasanya ditentukan melaui
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis Liken planus kuku dapat mengenai beberapa kuku atau seluruh
kuku pada satu tangan, dapat juga mengenai kedua tangan, biasanya pada
jempol memiliki klinis yang paling buruk. Pada pemeriksaan fisik
Gambaran klinis liken planus kuku tergantung pada tingkat keparahan
penyakit. Gejala klinis yang muncul juga bervariasi tergantung pada
komponen kuku yang terkena seperti nail plate, nail bed dan matriks kuku.
Pada jenis liken planus kuku typical gejala klinis berupa kuku mengalami
penipisan dan menunjukkan garis longitudinal yang dalam hingga
mencapai margin distal yang pendek dan ireguler. Pada pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan onyscoscofy dapat membantu penegakan
diagnose liken planus kuku dengan cepat, memungkinkan kita untuk dapat
melihat gambaran klinis dan kerusakan kuku dengan jelas. Pada
pemeriksaan histopatologi Gambaran histologi liken planus kuku,
lymphocytic infiltrate pada matriks kuku, berhubungan dengan
hyperkeratosis, hypergranulosis dan acanthosis
3. Penatalaksanaan: Non Farmakologi berupa Kompres dengan NaCl
selama 10-15 menit. Farmakologi Terapi lini pertama, yaitu injeksi
triamcinolone acetonide, Terapi lini kedua yaitu pemberian obat sistemik
kortikosteroid
4. Edukasi: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentaang kondisi
penyakit pasien dan pengobatan yang harus dijalani selama ± 6 bulan.

13
 Memakai alat pelindung seperti sarung tangan untuk pekerjaan sehari-hari
agar gejala tidak semakin berat
5. Komplikasi : Komplikasi dari liken planus kuku adalah melanonychia,
dapat juga terbentuknya jaringan parut yang ireversibel.
6. Prognosis : Keterlibatan kuku pada liken planus dapat berat dan
memburuk dengan cepat, sehingga diperlukan penanganan yang tepat dan
cepat agar terjadi perbaikan. Penyembuhan membutuhkan waktu ± 6
bulan lamanya
7. Profesionalisme : Membantu mengontrol kesembuhan pasien dengan
pemberian dosis, dan penjelasan tata cara pengobatan dengan benar
8. Kontrol ulang, bila ada keluhan tambahan, dan bisa di rujuk ke dokter
spesialis kulit dan kelamin untuk dilakukan terapi lebih lanjut

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chuang T. Lichen Planus. (2014). [update 2020 Feb 24]. Available from :
https://emedicine.medscape.com/article/1123213-overview
2. Daoud MS, Pittelkow MR. (2018). Lichen Planus, in Goldsmith LA,
Fitzpatrik’s Dermatology in General Medicine. New York: Mc-Graw Hill
3. Djuanda., A. (2018) Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 204-08
4. Lorizzo, Matilde. 2018. Isolated nail lichen planus: An Expert consensus
on treatment of the classical form. Available From
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.02.056.
5. Melanie, A., Wiraputanto, M. C., Wijaya, L. 2014. Kelainan bentuk
KuKu, Cerminan Dunia Kedokteran Volume 42, Nomor 12
6. Piraccini,Bianca maria. (2018). Nail Unit Lichen Planus. Springer
international publishing AG
7. Siregar, R. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi #. Jakarta: EGC
8. Solomon LM, Zubkov b. (2018). Lichen Planus and Lichen Nitidus in;
Harper J, Oranje A, Prose N, editor. Textbook of pediatric dermatology
ed-1. London: Blackwell Sc
9. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.
Fitzpatrick. 2012. Dermatology in General Medicine 7th edition Volume
One. United States of America: The McGrow-Hill Companies
10. Wonjnrowska F, Venning VA, Burge SM. (2016) Immunobullous
diseases. Dalam: Burns T, Breathnach S. Cox N, Griffths C, penyunting.
Rook’s Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. United Kingdom: Willey-
Blackwell Ltd; h.40.1-40.
11. Yorulmaz, ahu. 2018. Nail Lichen Planus: a patient with atypical
presentation, Case Report

15