Biologi Molekuler Remodeling Tulang

Remodeling tulang merupakan satu proses aktif dan dinamik yang mengandalkan
pada keseimbangan yang benar antara penyerapan tulang oleh osteoklas dan deposisi tulang
oleh osteoblas. Lebih jauh, dua buah fungsi ini haruslah secara ketat berdampingan tidak saja
secara kuantitatif namun juga dalam waktu dan ruang. Ketika keberdampingan hilang, massa
tulang yang benar dapat menjadi terganggu, mengawali ke pada banyak jenis patologi skelet.

Memang tentu saja hilangnya tulang dan osteoporosis merupakan hasil dari satu
meningkatnya fungsi osteoklas dan/atau satu penurunan aktifitas osteoblas. Sebaliknya,
berbagai patologi lainnya adalah dihubungkan dengan kegagalan osteoklas menyerap tulang,
seperti misalnya osteopetrosis, merupakan satu gangguan genetik jarang yang ditandai oleh
satu peningkatan massa tulang dan juga dikaitkan dengan satu gangguan fungsi-fungsi
sumsum tulang.

Berawal dari berbagai asumsi ini, adalah perlu untuk lebih dalam memahami berbagai
mekanisme molekuler yang mengatur berbagai fungsi sel tulang. Memang, berbagai studi
akhir-akhir ini membuktikan suatu kompleks saling memengaruhi di antara sistim imun
dengan sistim skelet, yang berbagi banyak molekul pengatur termasuk sitokin, reseptor dan
faktor-faktor transkripsi. Semua data ini memungkinkan untuk lebih dalam lagi memahami
berbagai mekanisme yang mendasari pengaturan massa tulang dan dapat membuka jalur-jalur
besar baru dalam mengidentifikasi molekul-molekul target bagi terapi-terapi alternatif untuk
lebih berefikasi melawan penyakit-penyakit tulang.

Kata-kata kunci: osteoklas, osteoblas, remodeling tulang, osteoimunologi

Proses Remodeling Tulang

Tulang merupakan satu jaringan dinamik, menjadi subjek dari satu pembaharuan kontinyu
sepanjang hidup setiap individu melalui proses remodelling tulang (1, 2). Proses fisiologi ini
adalah perlu:

1. untuk memungkinkannya penggantian tulang primer, tulang infantil, dengan tulang

sekunder yang secara mekanik lebih kompeten;
2. untuk membuang tulang iskemik atau yang mengalami fraktur mikro;
3. untuk menjamin suatu homeostasis kalsium yang benar.

Remodeling tulang mengandalkan fungsi yang benar dari dua jenis sel utama jaringan tulang:
osteoklas, sel-sel berinti banyak yang menghancurkan matriks tulang, dan osteoblas, yang
memiliki fungsi-fungsi osteogenik. Sel-sel osteosit, tipe sel penting lainnya yang berasal dari
osteoblas, adalah juga terlibat dalam proses remodeling sebagaimana mereka memiliki satu
fungsi mekano-sensor (3).

Satu keseimbangan yang benar antara penyerapan tulang dengan fungsi-fungsi osteogenik
adalah wajib guna memertahankan suatu massa tulang yang konstan (1, 2).
Sebagaimana yang digambarkan dalam Gambar 1, remodeling tulang diselesaikan karena
adanya fase-fase berikut:

Gambar 1

Representasi skematik proses remodeling tulang. Remodeling tulang diawali ketika beraneka
input mengomandani aktifasi lining cells, yang meningkatkan pengekspresian permukaan dari
RANKL. RANKL berinteraksi dengan reseptornya RANK (receptor activator of nuclear κB)
dus memicu diferensiasi osteoklas (fase aktifasi). Sel-sel osteoklas menyerap tulang (fase
resorpsi) dus memungkinkannya pelepasan faktor-faktor yang biasanya tersimpan dalam
matriks tulang (BMPs, TGFβ, FGFs) yang merekrut sel-sel osteoblas pada daerah yang
direabsorpsi. Sekalinya direkrut, sel-sel osteoblas memroduksi matriks tulang baru, dan
mendorong mineralisasinya (fase pembentukan), dus menyelesaikan proses remodeling
tulang (Pre-OCLs = pre-osteoclasts; OCL = osteoclast; OBLs = osteoblasts).

Fase Aktifasi

Masukan-masukan berbeda, seperti misalnya semacam fraktur mikro, adanya semacam

perubahan dalam pembebanan mekanik yang terasakan oleh sel-sel osteosit atau beberapa
faktor yang dilepaskan dalam lingkungan mikro tulang, termasuk insulin growth factor-
I(IGF-I), tumor necrosis factor- α (TNF- α), hormon paratiroid (PTH) dan interleukin-6 (IL-
6), mengaktifasi the lining cells yang merupakan sel-sel osteblas yang tenang. Sebagai
konsekuensinya, lining cells, meningkatkan pengekspresian RANKL (receptor activator of
nuclear κB ligand) pada permukaan selnya, yang pada gilirannya berinteraksi dengan
reseptornya yaitu RANK (receptor activator of nuclear κB), yang diekspres oleh sel-sel pra-
osteoklas. Interaksi RANKL/RANK memicu fusi sel-sel pra-osteoklas dan diferensiasinya
mengarah ke sel-sel osteoklas berinti banyak.
Fase Resorpsi

Sekali berdiferensiasi, sel-sel osteoklas berpolarisasi, menempel ke permukaan tulang dan

mulai menyerap (dissolve) tulang. Fungsi ini membutuhkan dua langkah: i) asidifikasi
matriks tulang untuk dissolve komponen anorganik, dan ii) melepaskan enzim-enzim lizosom
seperti misalnya kathepsin K, dan MMP9, keduanya bertugas untuk pendegradasian
komponen organik tulang. Sekali mereka menyelesaikan fungsinya, sel-sel osteoklas
menjalani apoptosis. Hal ini merupakan konsekuensi fisiologis yang diperlukan guna
mencegah suatu penyerapan tulang berlebih.

Fase Membalik (reverse)

Sel-sel yang membalik proses (the reverse cells), yang perannya belum sepenuhnya jelas,
menjalankan fase ini. Memang sesungguhnyalah bahwa mereka dikenal sebagai sel-sel mirip
makrofag (macrophage-like cells) yang kemungkinan fungsinya adalah membuang produksi
debris selama degradasi matriks.

Fase Formasi

Penyerapan matriks tulang mengawali lepasnya banyak faktor pertumbuhan herein tersimpan,
meliputi bone morphogenetic proteins (BMPs), fibroblast growth factors (FGFs) dan
transforming growth factor β (TGF β), yang kemungkinan bertanggung jawab untuk
perekrutan sel-sel osteoblas dalam daerah yang di-reabsorb. Sekali direkrut, sel-sel osteoblas
menghasilkan matriks tulang baru, yang awalnya tidak terkalsifikasi (osteoid) dan kemudian
mereka mendorong mineralisasinya, sehingga menyempurnakan proses remodeling.
Ketidakseimbangan antara fase-fase penyerapan dengan fase pembentukan mencerminkan
suatu remodeling tulang yang tidak benar, yang pada gilirannya memengaruhi massa tulang,
alhasil mengawali ke pada kondisi patologis.

Para Pemain dalam Remodeling Tulang

Guna memahami lebih mendalam berbagai penyebab dari suatu perubahan remodelling
tulang, adalah perlu mengetahui berbagai mekanisme mendasari biologi dan fungsi sel-sel
tulang. Sebagaimana yang telah dijelaskan, dua sel-sel tulang utama secara aktif mengurusi
remodeling tulang, yaitu sel osteoblas dan osteoklas, dan sebuah tinjauan tentang pengaturan
dan fungsi mereka akan dilakukan berikut ini.
Pengaturan dan Fungsi Sel-sel Osteoblas

Osteoblastogenesis

Sel-sel osteoblas muncul dari sel-sel tunas mesenkim (MSCs), yang berkemampuan ganda
(multipoten) yang dalam mengikuti satu program spesifik dari pengekspresian gen dapat
memunculkan sel-sel spesifik jaringan berbeda termasuk osteoblas, khondrosit, fibroblast,
myosit dan adiposit (4, 5).

Langkah awal osteoblastogenesis adalah komitmen MSCs menuju satu osteo/khondro-

progenitor (Gambar 2). Sebagaimana dijelaskan lebih rinci nantinya, jalur Wingless-int (Wnt)
dan BMPs memainkan satu peran kunci dalam kejadian-kejadian awal ini. Memang, sebuah
laporan terkini (6) memerlihatkan bahwa Wnt10b tidak hanya menggeser komitmen menuju
satu osteo/khondro progenitor, namun juga menghambat komitmen praadiposit (Gambar 2).
Hal ini disebabkan oleh penekanan faktor-faktor transkripsi adipogenik CCCAT enhancer
binding protein α (C/EBPα) dan peroxisome proliferator-activated receptor γ (PPARγ) sejalan
dengan suatu penginduksian faktor-faktor pentranskripsian Runt-related transcription factor 2
(Runx2), distal-less homeobox 5 (Dlx5), dan Osterix (Osx), yang disebut belakangan
mengatur ke hilir Runx2 (7). Sebaliknya, level-level tinggi pensinyalan Wnt dengan
keberadaan Runx2 mendorong osteoblastogenesis dengan mengorbankan diferensiasi
khondrosit (8). Pra-osteoblas yang berkomitmen dapat diidentifikasi saat mereka
mengekspres Alkaline Phosphatase (ALP), satu di antara penanda fenotip osteoblas yang
paling awal. Sebagaimana pra-osteoblas berkurang dalam berproliferasi, suatu kejadian
pensinyalan kunci berikutnya terjadi guna mengembangkan sel-sel osteoblas terdiferensiasi
yang berbentuk kuboid besar. Osteoblas aktif adalah sangat kaya dengan ALP dan
menyekresi protein matriks tulang seperti kolagen I dan banyak protein non-kolagen meliputi
osteokalsin, osteopontin, osteonektin dan bone sialoprotein II (BSPII). Biasanya, ALP dan
type 1 parathyroid receptor (PTH1R) merupakan penanda awal progenitor osteoblas yang
meningkat saat osteoblas mendewasa dan mendeposit matriks, namun menurun kembali saat
osteoblas menjadi osteosit, sedangkan osteokalsin merupakan penanda belakangan yang
terregulasi ke hulu hanya pada sel-sel osteoblas dewasa pasca proliferatif terkait dengan
osteoid termineralisasi (9).

Gambar 2

Gambar skematik proses osteoblastogenesis. Sel-sel osteoblas (OBL) muncul dari sel-sel
stem mesenkhim (MSC) yang di bawah rangsangan tepat berketetapan mengarah kesuatu
osteo/chondro-progenitor (osteo/chondro-prog.), diikuti oleh sel osteoprogenitor (osteo-
prog.), pre-osteoblast (pre-OBL) yang mengekspresikan fosfatase alkali (ALP) dan osteoblas
dewasa aktif yang menyekresikan protein-protein matriks tulang.

a) Pengaturan Osteoblas

Satu osteoblastogenesis yang benar mengandalkan pada pengaktifasian dari sebuah jaringan
kompleks jalur-jalur yang bila berubah dapat menyebabkan banyak jenis patologi skelet.
Paragraf berikut akan memusatkan pada beberapa dari mekanisme utama pengaturan
osteoblas.

Runt-realted transcription factor 2 (Runx2)

Faktor pentranskripsian ini memainkan sebuah peran kunci dalam perkembangan skelet
sebagaimana ia adalah sebuah gen induk (master gene) bagi diferensiasi osteoblas,
mengarahkan langkah awal komitmen mesenkhim menuju ke fenotip pra-osteoblas (10-12).
Memang, pada Runx2 null mice rendahnya diferensiasi osteoblas menghasilkan
ketidakhadiran pembentukan tulang, dan khondrosit dari templates kartilago gagal menjalani
hipertrofi, sementara pengekspresian berlebih dari satu bentuk negatif-dominan Runx2 dalam
osteoblas menghambat pembentukan tulang (13). Menariknya, pengekspresian berlebih
Runx2 juga mengawali ke pada osteopenia, sehingga mengindikasikan bahwa fakor ini pada
level-level yang tidak tepat dapat menghambat proses pendewasaan osteoblas (14). Pada
manusia, haploinsufisiensi dari Runx2 menyebabkan displasia kleidokranial (CCD), suatu
penyakit dominan-otosom dengan berbagai ketidaknormalan dalam tulang yang terbentuk
melalui osifikasi intramembran (15, 16).

Di antara molekul-molekul yang mampu untuk meregulasi Runx2, BMPs, TGF β, PTH dan
FGFs mendorong aktifasinya, sementara faktor pentranskripsian Twist merupakan regulator
negatif (17).

Osterix (Osx)

Faktor ini merupakan downstream dari Runx2, dan seperti halnya yang disebut belakangan, ia
diperlukan bagi pembentukan tulang (18). Guna menyelesaikan fungsi ini, Osx membutuhkan
berinteraksi dengan NFAT2 teraktifasi (19).

Pensinyalan Wnt/ β-catenin

Banyak laporan akhir-akhir ini membuktikan satu peranan sangat penting dari jalur ini dalam
biologi tulang (20, 21). Memang, ketertarikan kuat pada wilayah pensinyalan Wnt pada
tulang datang setelah penemuan bahwa loss and gain-of-function mutations pada the low-
density lipoprotein receptor-related protein 5 (LRP5), suatu putative Wnt co-receptor,
mengawali ke pada osteoporosis-pseudoglioma syndrome (22) dan ke pada massa tulang
tinggi (HBM) (23, 24) berturut-turut pada manusia. LRP5 merupakan sebuah reseptor
transmembran, yang berinteraksi dengan the frizzled receptor. Berikatannya Wnt dengan
kompleks reseptor frizzled dan LRP5/6 memicu satu sinyal yang meliputkan the protein
Disheveled (Dvl), Axin dan Frat-1, sehingga menghambat aktifitas dari glycogen synthase
kinase 3 β (GSK3β) (25). Penghambatan ini mencegah fosforilasi β-catenin. Memang, β-
catenin yang terhipofosforilasi adalah lebih stabil, sehingga berakumulasi dalam sitoplasma.
Atas pencapaiannya pada satu level konsentrasi tertentu, β-catenin bertranslokasi ke nukleus
di mana ia berinteraksi dengan keluarga Tcf/Lef dari faktor-faktor pentranskripsian untuk
meregulasi pengekspresian gen-gen target Wnt. Sebaliknya, pada ketidakhadiran Wnt, GSK3
β memfosforilasi β-catenin, sehingga menargetkan protein ini untuk ubikuitinasi proteasom
(26, 27).

Pensinyalan Wnt disubjekkan bagi satu pengaturan halus (a fine tune regulation) oleh banyak
faktor. Di antara faktor-faktor tersebut adalah anggota-anggota dari secreted frizzled-related
protein (sFRP) dan Wnt inhibitor factor 1 (Wif-1). Semua molekul ini merupakan reseptor
frizzled pemancing yang dapat larut yang mencegah interaksi-interaksi di antara Wnt dan
frizzled. Kelompok inhibitor kedua meliputi protein-protein dickkoff (Dkk) dan sklerostin
(Sost), yang berikatan dengan reseptor-reseptor LRP5/6. Lebih lanjut, interaksi dari kompleks
Dkk/LRP dengan kremen menginternalisasikan kompleks ini untuk berdegradasi, sehingga
mengurangi ketersediaan reseptor-reseptor Wnt (28).

Bone Morphogenetic Proteins (BMPs)

Terkecuali BMP-1, semua protein ini adalah anggota superfamili TGF-β. Identifikasi
ketidaknormalan skelet pada khewan dan pasien dengan berbagai mutasi dalam gen-gen BMP
telah memberi penekanan akan peran dari protein-protein ini dalam metabolisme tulang (29-
31). Studi-studi in vitro mengunjukkan bahwa, pengobatan dengan BMPs menguatkan
pengekspresian ALP, reseptor tipe I parathyroid hormone related peptide (PTHrP), kolagen I
dan osteokalsin (32) dan merangsang pembentukan nodul-nodul mirip tulang yang
termineralisasi (33).

b) Fungsi Osteoblas

Sebagaimana telah dijelaskan, fungsi utama sel-sel osteoblas adalah menyintesa protein-
protein matriks tulang dan untuk melayani proses kalsifikasi. Memang, banyak bukti yang
melaporkan sebuah peran penting osteoblas dalam biologi osteoklas melaljui
mengekspresikannya dan/atau menyekresikan molekul-molekul kunci yang sebaliknya
mengatur osteoklastogenesis dan penyerapan tulang (1). Isu yang disebut belakangan ini akan
ditunjukkan rinciannya dalam paragraf berikut.
Pengaturan dan Fungsi Osteoklas

Osteoklastogenesis

Osteoklas, sel-sel yang devoted untuk menyerap matriks tulang, muncul dari garis turunan
monosit/makrofag (34). Mereka merupakan sel-sel berinti ganda (dari berinti empat hingga
sampai dua puluh) dibentuk melalui penyatuan prekursor-prekursor sel berinti tunggal
(mononuclear) (35). Bermula dari totipotent haematopoietic stem cells, faktor
pentranskripsian PU.1, sejalan dengan macrophag colony stimulating factor (M-CSF)
mengarahkan komitmen dari sejenis progenitor yang biasa bagi makrofag dan osteoklas.
Secara khusus, M-CSF menstimulasi proliferasi prekursor-prekursor osteoklas dan
meregulasi ke hulu pengekspresian RANK, sementara PU.1 secara positif mengatur
pentranskripsian c-Fms, merupakan reseptor M-CSF (36). Dengan kepenampakan reseptor-
reseptor c-Fms dan RANK, prekursor-prekursor menjadi mejalankan sepenuhnya mengarah
ke pada garis turunan osteoklas. Jalur RANKL adalah wajib bagi diferensiasi dan fungsi
osteoklas, meskipun ia bukanlah satu-satunya pemain bagi suatu osteoklastogenesis yang
benar, sebagaimana akan dijelaskan di bawah ini.

a) Pengaturan Osteoklas

Jalur RANKL

RANKL merupakan suatu protein membran tipe II anggota dari superfamili TNF, sementara
reseptornya, RANK, adalah suatu protein membran tipe I. Faktor-faktor dan hormon-hormon
osteotrofik seperti 1,25-dihidroksivitamin D3 (1,25[OH]2D3), PTH, prostaglandin E2
(PGE2) dan IL-11 meregulasi ke hulu pengekspresian RANKL pada permukaan membran
osteoblas/sel-sel stroma. RANKL berinteraksi dengan reseptor RANK nya, berlokasi pada
permukaan pra-osteoklas, yang sebaliknya mengaktifasi pensinyalan melalui perekrutan
molekul-molekul adaptor anggota dari famili TNF-receptor associated factor (TRAF)
(Gambar 3A). Memang, ekor sitoplasmik RANK mengandung tiga lokasi pengikatan untuk
TRAF6 (37-39). Interaksi ini adalah wajib bagi diferensiasi osteoklas, sebagaimana tikus
kecil dengan kondisi knock out TRAF6 mengembangkan osteopetrosis (40, 41). Pengikatan
TRAF6 dengan RANK menginduksi trimerisasi TRAF6, mengawali ke pada pengaktifan dari
faktor pentranskripsian nuclear factor kappaB (NF-κB) dan mitogen-activated kinases
(MAPKs) (42) (Gambar 3A). NF-κB meliputi sekeluarga dari faktor-faktor pentranskripsian
dimerik, yang berada dalam sitoplasma pada kondisi takterstimulasi. Bagaimanapun, mereka
memasuki nukleus atas penstimulasian sel oleh berbagai faktor, meliputi RANKL (43, 44)
dan mengatur pentranskripsian banyak gen. Di antara mereka, telah diunjukkan bahwa NF-
kB meregulasi ke hulu pengekspresian molekul kunci lain dari diferensiasi osteoklas, yaitu
the nuclear factor of activated T cells, faktor pentranskripsian sitoplasmik 1 (NFATc1) (45,
46). Penginduksian awal ini memerlukan interaksi NF-kB dengan NFATc2, yang direkrut ke
promoter NFATc1 secara terbebas dari penstimulasian RANKL (47) (Gambar 3A).
Gambar 3

Skematisasi jalur RANKL/RANK. (A) RANKL diekspres pada permukaan membran sel
osteoblas (OBL) berinteraksi dengan RANK, diekspres oleh pre-osteoklas (OCL). Interaksi
ini merekrut TRAF6 yang mengaktifasi NFκB dan c-Fos, yang disebut belakangan
berdimerisasi dengan c-Jun dan membentuk kompleks AP-1. Kedua faktor transkripsi
bekerjasama untuk memicu pentranskripsian NFATc1, yang sebaliknya mendorong
otoamplifikasinya. (B) NFATc1, AP-1, PU.1 dan MITF bekerjasama untuk menginduksi
pentranskripsian gen-gen osteoklas.

Langkah penting lain bagi diferensiasi osteoklas adalah rekrutmen dari faktor
pentranskripsian AP-1 kompleks, yang berkomposisi c-Fos, c-Jun dan protein-protein ATF.
Istimewanya, c-Fos adalah secara spesifik diinduksi oleh RANK dan sangat penting bagi
osteoklastogenesis, sebagaimana tikus kecil yang dikondisikan knock out c-Fos
mengembangkan osteopetrosis akibat dari kurangnya sel-sel osteoklas (48). Pengaktifasian
AP-1 sejalan dengan sebuah sinyal kalsium selanjutnya menginduksi pentranskripsian
NFATc1, sehingga memungkinkan pengamplifikasiannya sendiri (autoamplification)
berlangsung (47). Bersama-sama dengan AP-1, PU.1, NF-κB dan MITF, NFATc1 meregulasi
pentranskripsian banyak gen-gen target yang terlibat dalam diferensiasi dan fungsi osteoklas.
Di antara mereka, kathepsin K, reseptor kalsitonin, tartrate resistant acid phosphates (TRAcP)
(49, 50), β3 integrin dan osteoclast-associated receptor (OSCAR) (51) (Gambar 3B)

Pengaturan Osteoklas oleh Osteoblas

Regulator utama osteoklastogenesis adalah osteoblas. Memang, pensinyalan RANKL/RANK

mengandalkan pada interaksi sel – sel di antara osteoblas dan prekursor osteoklas. Molekul
kunci yang lain yang disekresikan oleh osteoblas yang mencampuri jalur RANKL adalah
osteoprotegerin (OPG), suatu reseptor pemancing bagi RANKL (52), yang memiliki peran
osteoprotektif. Memang, OPG adalah protein tersekresikan yang memiliki struktur sama
dengan RANK sehingga ia berikatan dengan RANKL yang menghindarkannya berinteraksi
dengan RANK, dengan sebuah konsekuensi terjadinya penghambatan osteoklastogenesis
(Gambar 3A).

Osteoblas memicu osteoklastogenesis juga melalui pengekspresian M-CSF pada permukaan

membrannya, yang berinteraksi dengan reseptornya, c-Fms, yang terdapat pada prekursor
osteoklas sehingga merangsang proliferasi prekursor itu sendiri dan diferensiasi osteoklas
(Gambar 3A).

Pengaturan Osteoklas Melalui Sistim Imun

Banyak bukti mengindikasikan suatu hubungan yang erat di antara sistim imun dengan
tulang, mengawali ke pada suatu wilayah interdisiplin baru, disebut osteoimunologi, yang
berfokus pada penyelidikan berbagai mekanisme molekuler yang ditimbulkan dari kedua
jenis jaringan ini (53-55). Berbagai temuan ini juga menunjuk bahwa jalur RANKL adalah
perlu namun tidak cukup untuk memicu diferensiasi osteoklas. Sebagaimana dijelaskan
dalam Gambar 4, sel-sel osteoblas dapat meregulasi diferensiasi osteoklas melalui
penginteraksiannya dengan immunoglobulin (Ig)-like receptors, seperti misalnya osteoclast-
associated receptor (OSCAR), yang ligand-nya masih belum teridentifikasi jelas. Reseptor-
reseptor ini dikaitkan dengan immunoreceptor tyrosine-based activation motif (ITAM)-
melabuhkan molekul-molekul adaptor DAP12 dan Fc-receptor common γ-sub-unit (FcRg).
Peran dari molekul-molekul yang disebut belakangan dalam pengaturan osteoklas telah
diperjelas melalui adanya bukti bahwa tikus-tikus kecil berkeadaan defisiensi DAP12 dan
FcRg adalah memiliki suatu fenotip osteotropik (56, 57). Fosforilasi rangkaian ITAM dalam
DAP12 atau FcRg, yang terjadi setelah pengaktifasian RANK, memungkinkan perekrutan
splenocyte tyrosine kinases (SYK) dan konsekuensi pengaktifan fosfolipase Cg (PLCg), yang
pada gilirannya memicu pensinyalan kalsium. Pensinyalan kalsium mendorong
osteoklastogenesis melalui pengaktifan CAMKIV (calcium/calmodulin-dependent protein
kinase type IV), yang menyetujui terjadinya pengaktifasian c-Fos, dan kalsineurin, yang
keduanya bersama-sama meningkatkan kemampuan pengamplifikasian sendiri
(autoamplification) NFATc1 (53).
Gambar 4

Skematisasi saling pengaruh imunologik di antara sel-sel osteoklas dan osteoblas. Osteoblas
(OBL) berinteraksi dengan immunoglobulin-like receptor (Ig-like receptor) yang diekspres
pada permukaan pre-osteoklas (OCL), dus memperbolehkan fosforilasi Dap12 atau Fcrg dan
berlanjut dengan aktifasi pensinyalan kalsium, yang mempotensiasi otoamplifikasi dari
NFATc1.

Sitokin Inflamasi dan Osteoklastogenesis

Banyak temuan telah mengunjukkan adanya keterlibatan beberapa sitokin inflamasi yang
diproduksi oleh makrofag, seperti interleukin (IL)1, TNFa dan IL-6, dalam diferensiasi dan
fungsi osteoklas (58, 44) sehingga lebih mendukung lagi hubungan kuat di antara sistim
tulang dan imun.

TNFa berkemampuan untuk secara langsung merangsang osteoklastogenesis dalam

keberadaan M-CSF (59, 60) melalui perangsangan pengaktifan NFκB utamanya melalui
TRAF2. Lebih lanjut, sejalan dengan TGFb ia menginduksi in vitro osteoklastogenesis
bahkan dalam ketiadaan RANK atau TRAF6 (61).

IL-1 tidak mampu sendirian untuk menginduksi diferensiasi osteoklas, namun bersinerginya
ia dengan RANKL dapat menginduksi osteoklastogenesis dan penyerapan tulang,
kemungkinan melalui perangsangan TRAF6. Lebih lanjut, ia secara tak langsung mendorong
osteoklastogenesis melalui penyekresian PGE2 dan RANKL oleh osteoblas (44).

Interferon-b (IFN-b) merupakan sitokin penting yang lainnya dalam respon imun yang secara
negatif memengaruhi osteoklastogenesis. Memang, pensinyalan RANKL menginduksi IFN-b
yang sebaliknya bekerja sebagai pengatur umpan balik negatif melalui penghambatan
pengekspresian cFos (62).
b) Fungsi Osteoklas

Sekali berdiferensiasi, sel-sel osteoklas berinti banyak membutuhkan perlekatannya ke

matirks tulang dan berpolarisasi dalam rangka menyerap tulang. Sesungguhnya, terdapat dua
domain utama yang dapat diidentifikasi pada membran plasma osteoklas: domain basolateral
dan domain apikal, yang juga berbeda berdasarkan atas fungsi mereka masing-masing. Pada
domain apikal, adalah memungkinkan untuk mengidentifikasi lebih lanjut sebuah membran
yang berfungsi khusus, yaitu ruffled border, ditandai oleh banyak lipatan membran yang
mewakili organ penyerapan (51).

Satu dari kejadian paling awal aktifitas osteoklas adalah untuk mendegradasi komponen
anorganik matriks tulang, yaitu garam-garam alkalin dari hidroksiapatit mineral tulang. Hal
ini dapat diperoleh melalui pelepasan propon-propon ke dalam daerah yang akan diserap,
disebut sebagai lakuna penyerapan (63, 64). Lebih lanjut, fungsi ini juga membutuhkan
penutupan matriks tulang di bawahnya, yang diperoleh melalui suatu penyusunan kembali
sitoskelet dan pembentukan berikutnya dari dari cincin aktin. Ini merupakan suatu struktur
melingkar yang mengelilingi membran ruffled dan mengisolasi lingkungan mikro resorptif
yang terasamkan terhadap ruang ekstrasel. Ia dibentuk oleh banyak struktur dinamik dan
mirip bintik (dot-like) yang disebut podosom, yang setiap dari mereka mengandung satu inti
aktin dikelilingi oleh αvβ3 integrin dan protein-protein sitoskelet terkait seperti misalnya
vinkulin, α-actinin dan talin (65, 66).

Sebagaimana telah diceritakan, langkah pertama penyerapan tulang adalah pelepasan proton-
proton di dalam ruang-ruang antara osteoklas dan permukaan tulang melalui suatu pompa
proton elektrogenik yang disebut vacuolar type ATPase (67, 68), yang hadir di dalam vesikel-
vesikel intrasel juga di dalam ruffled border (67-69). Hal ini merupakan langkah sangat
penting, sebagaimana diunjukkan oleh fakta bahwa mutasi-mutasi dalam subunit a3 dari
vacuolar ATPase menyebabkan osteopetrosis pada manusia (70, 71).

Produksi proton dijamin oleh aktifitas karbonik anhidrase II (CA II) (72) yang mengkatalisis
penghidrasian CO2 sehingga membentuk asam karbonat (H2CO3). H2CO3 pada gilirannya
berdisosiasi menjadi proton (H+) dan ion karbonat (HCO3-). H+ kemudian disekresikan
dalam lakuna penyerapan , sementara HCO3- didorong ke luar melalui suatu electroneutral
chloride/bicarbonate exchanger dalam membran basolateral (73). Lebih lanjut, ion klorida
(Cl-) yang memasuki sel dalam pertukaran HCO3- diangkut ke dalam lingkungan mikro
resorptif melalui suatu kanal klorida (chloride channel) (74), sehingga membangkitkan HCl
(75). Kepentingan fungsional kanal-kanal klorida ini dikonfirmasikan oleh bukti bahwa
hilangnya isoform CIC-7 kanal klorida mengawali ke pada osteopetrosis pada manusia dan
tikus kecil (76).

Peleburan kristal-kristal mineral memungkinkan pencernaan dari komponen organik matriks

tulang yang dilaksanakan oleh metaloproteinase matriks (MMPs) dan kathepsin-kathepsim
lisosom. Di antara yang belakangan disebut, kathepsin K memiliki satu peran sangat penting,
sebagaimana penghilangannya pada tikus kecil mengawali ke pada osteopetrosis (77, 78),
sementara mutasi-mutasi dalam gen kathepsin K mengawali ke pada piknodisostosis (79, 80).
Sepanjang pengamatan pada MMPs, sel-sel osteoklas utamanya memroduksi isoform MMP-9
dan sejumlah yang lebih kecil MMP-14 (81, 82).

Penyakit yang terkait dengan Deregulasi Osteoklas

Keseimbangan yang benar antara deposisi dan resorpsi merupakan hal sangat penting bagi
memertahankan massa tulang dengan tepat. Lebih lanjut, sebuah jejaring kompleks jalur-jalur
yang mengurusi pengaturan aktifitas osteoklas dan osteoblas, sebagaimana diunjukkan dalam
paragraph di atas. Di antara berbagai patologi tulang, akan dijelaskan secara singkat dua buah
penyakit yang saling berlawanan, keduanya akibat dari satu ketidaknormalan fungsi
osteoklas. Kedua penyakit juga mencerminkan kompleksitas berbagai mekanisme yang
terlibat dalam pengaturan massa tulang.

Arthritis Rheumatoid

Telah dikenal dengan baik bahwa patologi ini adalah diakibatkan oleh suatu inflamasi dari
membran sinovial dengan suatu proses pengerusakan tulang sebagai kelanjutannya yang
dimediasikan oleh osteoklas (83). Bagaimanapun, berbagai mekanisme molekuler yang
menginduksi ketidaknormalan aktifitas osteoklas baru-baru ini saja terklarifikasikan (53).
Sel-sel dalam sinovium meliputi makrofag, fibroblas, sel-sel dendritik, sel-sel plasma dan
yang paling penting, infiltrasi sel-sel T CD4, yang merupakan satu pengesahan dari
patogenesis arthritis (84, 85). Banyak laporan akhir-akhir ini menunjukkan bahwa di antara
sel-sel yang disebut belakangan satu subset spesifik, sel-sel T penolong yang memroduksi
interleukin-17 (IL-17) (sel-sel TH17) memiliki sebuah peran sangat penting dalam
pengaktifasian osteoklas (55). Sel-sel ini tidaklah memroduksi IFNγ, yang memiliki suatu
aktifitas anti osteoklastogenesis, namun mereka menyekresi sejumlah besar IL-17 yang
merangsang pengekspresian RANKL oleh sel-sel fibroblas sinovial. IL-17 juga bekerja pada
makrofag melalui penstimulasian sekresi berbagai sitokin inflamasi mereka meliputi TNF,
IL-1 dan IL-6, yang pada gilirannya memicu osteoklastogenesis dan penyerapan tulang secara
langsung atau tak langsung melalui penstimulasian pengekspresian RANKL. Akhirnya, sel-
sel TH17 pada hakekatnya mengekspres RANKL (55, 86).

Osteopetrosis

Osteopetrosis merupakan satu penyakit genetik jarang yang ditandai oleh suatu peningkatan
massa tulang akibat dari satu ketidakmampuan sel-sel osteoklas menyerap tulang (87). Atas
dasar cara pentransmisian dan dari berbagai manifestasi klinik, ia dapat diklasifikasikan
menjadi tiga bentuk dengan suatu tingkat keparahan yang berrentang lebar: infantile
malignant autosomal recessive osteopetrosis (ARO), intermediete autosomal recessive
osteopetrosis (IRO), dan autosomal dominant osteopetrosis (ADO). Dalam kebanyakan
bentuknya yang parah, akibat kegagalan osteoklas maka tidak dibiarkannya terjadi perbesaran
kavitas-kavitas tulang, sehingga menggagalkan perkembangan sumsum tulang, mengawali ke
pada kegagalan hematologis. Penutupan foramina tulang menyebabkan kompresi syaraf
kranial, tubuh pendek, berbagai malformasi dan tulang mudah patah. Bentuk ini fatal pada
bayi dalam kandungan, dan diobati dengan transplantasi sel tunas hematopoietik, dengan
angka laju keberhasilan <50%>

Mutasi-mutasi loss-of-function dari berbagai jenis gen yang terlibat dalam fungsi osteoklas
adalah bertanggung jawab untuk timbulnya penyakit ini. Di antara mereka, gen TCIRG1,
mengkode bagi subunit a3 dari H+ATPase dan menjadi penyebab bagi & >50% kasus (70,
71), gen-gen CLC7 (76, 88) dan OSTM1, yang memiliki fungsi terkait dekat dan
menyebabkan bagi sedikitnya 10% kasus (89-91). Gen-gen berikutnya berimplikasi dalam
bentuk-bentuk jarang dengan tingkat keparahan beragam dan diasosiasikan dengan sindrom-
sindrom lain dan, akhir-akhir ini, gen RANKL ditemukan menjadi termutasi dalam satu
subset pasien-pasien yang dengan osteoklas rendah (92). Autosomal recessive osteopetrosis
mungkin juga memiliki tingkat keparahan intermediet, dengan sejumlah kecil kasus akibat
dari mutasi-mutasi loss-of-function dari gen-gen CAII (93) atau PLEKHM1 (94). Mutasi-
mutasi negatif dominan dari gen CLC7 menyebabkan yang disebut penyakit dari Albers-
Schönberg (95), mewakili bentuk yang paling sering dan heterogen dari osteopetrosis,
berrentang dari tak bergejala hingga intermediet/parah, sehingga ini menyarankan adanya
penetransi pengaruh determinan genetik/lingkungan tambahan (96).