Job Safety Analysis Date: 08 / 04 / 2020

Company : PT.Air Products Indonesia, Kawasan Lotte

Doc No. 01.20.ASP-JSA-04.08 Project: Relocation Air Separation Plants
Chemical Tittan-Cilegon
Revisi 01 Job Description: Fortklift Operation PIC (Titlle Of Job) :

Prepared By Reviewed By Approved By

Supervisor Safety Officer Site Manager Project Manager KIBB EHS Specialist LCTN
Type of Permit/Licence Required: (please indicate by marking yes or no box)
YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO
Are permits required? Lock Out Scaffolding / Scafftag Gas Test Energi Isolation
Gov Authority Excavation Asset ID Radiation Explosives ERP Review
Hot Work Traffic Control* Confined Space Air/Water Emissions Personnel Cage
PPE Requirements: (please indicate by marking yes / no box)
Goggles / Glasses* Gloves* Respirator* Safety Harness* Chemical resistant gloves
Hi-Vis Clothing/Vest Hearing Protection* Dust Masks Static Line Clothing for Welding
Other: White overalls
Helmet (Hard Hat) * Face Shield Fire Extinguisher SCBA* (Night works)
Safety Boots Signage Fire Blankets Chem. resistant clothing
Training/Qualifications e.g. Hiab, Training details are located at the Other JSA/SWMS relevant to the Codes of Practice, Legislation, Standards that apply to this activity
first aid, traffic control, confined space, Project/Site office in the: task The Documents listed are located or able to be accessed from the internet in the Site Office: (List relevant
crane operator, dogman etc regulations and standards in space provided)
Demonstrate competency for
Site/Project Training Records Folder Scaffolding EHS Procedure OHS and Env Regulations and Acts OH&S Act 2004, 2007 Regulations
relevant plant
Site Specific & Industry Card
Other (specify): Australian Standards Site Specific OH&S Plans
Induction
First Aid Certificate Codes of Practice and Guidelines
SIO, SILO Certificate Work Procedures
Plant, Equipment and Tools Equipment Maintenance Checks required Potential Environmental Hazards Hazardous Substances / Dangerous Emergency Response
required for this activity for this activity This is a prompt list only. (expert advice Goods Consider fire extinguishers, rescue gear, evacuation
e.g. ladders, excavator etc Have the listed basic required checks/inspections from a HSEt Officer on site or other may be List any hazardous substances / dangerous goods procedure, muster locations etc)
been completed where applicable: required) to be used or that may affect operations
Hummer, Crowbar, Hacksaw Daily Plant/Equip inspections YES NO Noise/Vibration ✓ Follow Site Emergency Procedure
Ladder, Gerinda, Wrench, Tagline Daily Site inspections Dropping/Faaling Object ✓ Current MFB/CFA permits must be carried Fire extinguishers are available
Fortklift, Hyapcraen, Crane Fortklift inspections Resource use & waste ✓ and followed when working on total fire ban Muster/Evacuation point located: At vicinity of
crew bus or as determined at prestart
Others Daily Plant inspection Hazard Sharp Edge ✓ days
meeting.
Daily EWP inspection High Noise level ✓
Electrical equipment Vehicle Operation ✓
Tools (ladders etc) Mech Equipment Hazard ✓
NOTE: The above checklist is a guide only and does not seek to identify all potential hazards. A specific risk assessment of the above activity shall be carried out by the responsible supervisor and the employees doing the work
PPE marked with * - refer to specific activities detailed within and the site specific assessment
 Hazards Risk Assessment Risk Control Pelaksana
No Langkah Kerja
Jenis Bahaya Dampak Bahaya LL SV RR
1. Safety induction - Safety induction tidak - Pekerja terluka, 2 4 8 - Melakukan safety induction kepada
di sampaikan dengan cidera, cacat, (M) semua pekerja yang baru memulai
rinci dan detail kepada fatility bekerja dan tamu yang datang kearea
pekerja kerja.
- Pekerja tidak - Memastikan safety induction telah
mengetahui diberikan kesemua pekerja dan tamu
kemungkinan bahaya yang datang.
yang ada dilokasi kerja - Memastikan isi dari safety induction
- Masih terdapat pekerja lengkap dan detail mencakup dasar K3,
dilapangan yang informasi tentang kondisi area kerja,
belum mendapat safety resiko bahaya, kondisi tanggap darurat, PH/Supervisor,
induction SOP bekerja yang aman, scope Operator, All
- Masih terdapat pekerja pekerjaan yang dilakukan, peraturan Crew
yang melanggar safety yang berlaku dsb.
induction yang - Memberikan sanksi tegas jika pekerja
diberikan. melanggar peraturan yang terdapat
didalam safety induction yang
diberikan.

2. Perijinan - Pembuatan perijinan - Pekerjaan 3 2 6 - Lakukan briefing mengenai prosedur

- Ijin Kerja yang kurang benar menjadi terburu- (M) kerja, bahaya yang ada dan
- Safety Permit Work dapat menyebabkan buru akibat pencegahannya serta scope pekerjaan
miscomunication dan keterlambatan yang akan dilakukan kepada pekerja
menimbulkan izin kerja. terlebih dahulu sebelum memulai
keterlambatan . pekerjaan.
pekerjaan. - Pekerjaan baru dapat dilakukan jika
ijin kerja telah divalidasi oleh pihak
terkait. PH/Supervisor,
Operator, All
Crew
3. Persiapan - Kurang arahan kerja - Terluka, cidera 3 2 6 - Lakukan toolbox meeting setiap
- Persiapan man power dan (M) sebelum memulai pekerjaan
alat pelindung diri - Supervisor harus memberi arahan
tentang pekerjaan dengan jelas
kepada para pekerja

- Pekerja belum terlatih - Terluka, cidera, 2 3 6 - Pekerja yang di kirim harus terlatih
cacat, properti (M) dan biasa mengerjakan pekerjaan
damage tersebut,sudah di induction & di
training
- Pekerja yang dikirim harus mempunyai
sertifikat keahlian sesuai pekerjaan
yang dilakukan.

- Pekerja kurang sehat - Terluka, cidera 2 3 6 - Pastikan pekerja yang sehat yang
untuk bekerja (M) boleh bekerja
- Pekerja harus menyertai surat
keterangan sehat.

PH/Supervisor,
Operator, All
Crew
- APD yang di gunakan - Terluka, cidera, 2 3 6 - APD harus di cek sebelum digunakan
kurang layak dan tidak cacat (M) dan mengganti apd yang rusak dengan
standar safety yang baru serta memastikan pekerja
menggunakan sesuai dengan fungsinya

- Peralatan kerja tidak - Terluka, cidera, 2 3 6 - Pastikan peralatan kerja dalam kondisi
- Persiapan Alat Kerja layak, membahayakan cacat (M) baik dan sesuai dengan standar safety
saat digunakan - Memastikan alat angkat/crane siap
untuk digunakan dan telah lulus
inspeksi kelayakan dan bersertifikat
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
4. Mobilisasi alat Berat - Kecelakaan pada saat - Terluka, cidera, 2 4 8 - Memastikan Hyapcrane yang
(Hyapcrane) mobilisasi (kecelakaan cacat, fatality (M) digunakan sesuai memiliki sertifikat
lalulintas) dan SILO dari pihak ketiga.
- Operator harus memiliki SIO dan
sertifikat keahlian.
- Pekerja harus memiliki ijin masuk
kilang (pass kerja) apabila akan
memasuki area kilang .
- Pastikan lifting plan tersedia dan
dipahami oleh pekerja.
- Pastikan jarak aman pekerja dengan
mobilisasi alat berat.
- Pastikan area mobilisasi Hyapcrane
dipasang barrikade untuk pembatas
akses pekerja
- Menggunakan APD lengkap dan layak
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

PH/Supervisor,
- Peralatan yang dibawa - Terluka, cidera, 2 4 8 - Ikat peralatan kerja pada saat
Operator, All
roboh pada saat cacat (M) mobilisasi Crew
mobilisasi - Ikuti aturan (kecepatan dan jalur yang
- Tertabrak telah ditentukan di dalam kilang
- Pastikan tidak ada pekerja yang terlalu
dekat saat mobilisasi crane
- Berikan barikade agar pekerja lain
tidak masuk pada daerah kerja tersebut
dan diawasii oleh safety officer
dilapangan.
- Gunakan APD lengkap dan layak
sesuai dengan pekerjaan yang
dilakukan
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
5. Persiapan lokasi laydown
materials / tempat penurunan
dan penyimpanan materials
6. Persiapan mterial
- Lokasi laydown - Terluka, cidera, 2 3 6 - Memastikan tempat penurunan
material tidak aman kerusakan (M) materials adalah tempat yang khusus
- Tanah yang tidak padat properti - Memastikan lokasi dan kepadatan
dan rata tanah yang baik, tanah yang padat dan
rata
- Lokasi penurunan materials hanya
untuk mterials dan pekerja yang
berkepentingan saja
PH/Supervisor,
- Berikan barikade yang agar pekerja
Operator, All
lain tidak masuk pada daerah kerja Crew
tersebut dan diawasi oleh safety officer
dilapangan.
- Gunakan APD lengkap dan layak
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Akses yang tidak - Terluka, cidera 2 3 6 - Memastikan akses untuk proses
benar (M) pengangkatan aman dan sesuai
kebutuhan.
- Memasang barrikdae sebagai
pembatas anatar akses pekerja dan
lokasi aktivitas pekerjaan
- Menggunakan APD lengkap dan layak
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Tepi material yang - Terluka, cidera, 2 4 8 - Bekerja dengan hati-hati dan penuh
tajam cacat (M) perhitungan
PH/Supervisor,
- Tertabrak / terbentur - Pastikan tidak ada material yang
Operator, All
benda berserakan yang menghalangi akses Crew
- Slip, bahaya jalan.
tersandung - Pastikan pekerja sudah ahli dan
memiliki sertifikat kompetensi
- Gunakan APD lengkap sesuai standar
yang telah ditetapkan.
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Terdapat benda yang - Terluka, cidera, 2 3 6 - Pastikan material yang akan diangkat
jatuh dan berguling cacat (M) sudah terikat dengan kuat
dari tumpukkan. - Pastikan penumpukkan material yang
- Penumpukan material akan diangkat tertumpuk dengan baik
yang tidak tepat dan sesuai ukurannya.
- Pastikan barrikdae telah terpasang
pada daerah penempatan material dan
diawasi oleh safety officer dilapangan.
- Gunakan APD Lengkap sesuai
bahayanya.
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

- Tertimpa benda yang - Terluka, cidera 2 3 6 - Pastikan objek di atas kepala telah
jatuh pada kepala, (M) ditempatkan dan diikat dengan benar
cacat - Bahan/material harus ditumpuk
dengan benar
- Pipa harus di tempat yang tepat, dan
harus di rak pipa
- Pemisahan pipa yang tepat sesuai
ukuran.
- Pastikan semua material yang ada
diatas pekerja telah terikat kuat dan
kokoh
- Gunakan APD lengkap dan layak
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

- Terjepit material - Terluka, cidera, 2 3 6 - Jangan meletakkan tangan di antara

cacat (M) dua pipa / benda
- Gunakan alat pelindung diri sesuai
pekerjaan yang dilakukan.
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Jarak pandang terbatas - Terluka, cidera 2 3 6 - Memastikan tidak ada material yang
dan terhalangi (M) menghalangi pandangan pekerja
- Memastika signal man standby pada
posisinya.
- Gunakan APD lengkap dan layak
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

- Mechanical failure - Terluka, cidera , 2 4 8 - Pastikan lifting tackles bersertifikat

- Lifting tackles rusak cacat (M) pihak ketiga
- Memastikan melakukan inspeksi
lifting tackles dan lifting gear sesuai
dengan list inspeksi crane yang
tersedia.
- Periksa lifting tackles secara
menyeluruh sebelum digunakan
- Pastikan alat pengangkat memiliki
sertifikasi pihak ketiga dan valid
- pastikan lifting gear layak untuk
digunakan dan segera ganti jika lifting
gear mengalami kerusakan
- Pastikan rigging pad tersedia dan tidak
ada rusak.
- Gunakan APD lengkap dan layak.
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
7. Pengangkatan dan - Overload crane - Terluka, cidera, 2 4 8 - Pastikan lifting plan tersedia dan
penurunan material - Crane terbalik kerusakan (M) dipahami oleh pekerja.
menggunakan Hyacrane properti, fatality. - Pastikan supervisor, rigger, operator
crane, signal man, dan semua pekerja
yang terlibat dalam proses lifting
memiliki sertifikat keahlian yang
sesuai.
- Hyapcrane yang digunakan harus unit
crane yang terawat dan layak pakai
sesuai dengan buku manual dan list
perawatan crane tersebut (Sling, hook,
chain block, boom, frekuensi ganti oli,
dsb)
- Lakukan inspeksi crane sebelum
digunakan sesuai dengan buku manual
dan list inspeksi crane tersebut.
- Pastikan crane harus disertifikasi oleh
pihak ketiga dan dan sertifikasi layak
pakai dari DISNAKER.
- Pastikan crane pada posisi yang aman
- Dilarang melakukan pengangkatan
melebihi daya angkat crane *(SWL) PH/Supervisor,
- Dilarang melakukan pengangkatan Operator, All
melebihi jarak aman pengangkatan Crew
(radius boom lenght )
- Pastikan tidak ada objek yang
overhead dalam boom range
- Pastikan selama proses lifting
diberikan pembatas akses pekerja ke
area lifting menggunakan barrikade
dan diawasi oleh safety officer.
Tempatkan rescue team yang telah
terlatih dan memiliki sertifikat
keahlian pada saat ada ada kondisi
darurat
Gunakan APD Lengkap
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Kegagalan - Terluka, cidera, 2 4 8 - Memastikan penggunakan Hyapcrane
pengangkatan cacat, kerusakan (M) pada tanah yang datar dan kokoh
properti fatality - Perhatikan dan pastikan cara
pengangkatan yang aman sesuai lifting
plan yang tesedia.
- Pastikan supervisor, rigger, operator
crane, signal man, dan semua pekerja
yang terlibat dalam proses lifting
memiliki sertifikat keahlian yang
sesuai.
- Lakukan inspeksi crane sebelum
digunakan sesuai dengan buku manual
dan list inspeksi crane.
- Pastikan Hyapcrane harus disertifikasi
oleh pihak ketiga dan dan sertifikasi
layak pakai dari DISNAKER.
- Operator memastikan instrument
sistem dari alat berfungsi dengan baik
- Crane yang digunakan harus unit
Hyapcrane yang terawat dan layak
pakai sesuai dengan buku manual dan
list perawatan Hyapcrane.
- Lakukan penurunan dan menaikkan
material dari/ke alat berat dengan
berhati-hati dan kerjasama yang baik
- Pastikan trailer sudah dalam keadaan
standby, rem tangan difungsikan dan
mesin telah dimatikan.
- Memastikan selama proses lifting
diberikan pembatas akses pekerja ke
area lifting menggunakan barrikade
dan diawasi oleh safety officer.
- Gunakan APD lengkap
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Material atau benda - Terluka, cidera 2 4
terjatuh / kejatuhan pada kepala,
material cacat, fatality
- Pergerakan material / - Terluka, cidera , 2 4
benda yang tidak cacat, kerusakan
terkontrol properti, fatality
8 - Pastikan melakukan inspeksi peralatan
(M) crane sebelum digunakan
- Pastikan material/equipment sudah
terikat dengan kuat
- Pastikan tidak ada pekerja dibawah
saat ada proses pengangkatan
- Berikan barikade yang agar pekerja
lain tidak masuk pada daerah
pengangkatan dan diawasi oleh safety
officer dilapangan.
- Pastikan tidak seorang pun yang
berada dalam jangkauan boom
- Jangan pernah duduk, berdiri, berjalan,
bekerja di bawah beban yang diangkat
- Gunakan alat pelindung diri sesuai
dengan bahaya kerja yang dilakukan.
- Gunakan APD lengkap dan layak.
- Tempatkan rescue team yang telah
terlatih dan memiliki sertifikat
keahlian pada saat ada ada kondisi
darurat
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
8 - Pastikan semua material yang akan
(M) diangkat telah terikat dengan kuat
- Kerjasama antara operator dan
signalman harus baik dan benar
- Hanya ada satu signalman dalam setiap
pengangkatan
- Jangan memberikan tanda kalau
memang bukan signalman yang
ditunjuk
- Pastikan dan kordinasi dengan
signalman lain jika ada pekerjaan
pengangkatan lain dalam satu area
kerja
- Gunakan tag line untuk mengontrol
material yang sedang diangkat .
- Memastikan selama proses lifting
 diberikan pembatas akses pekerja ke
area lifting menggunakan barrikade
dan diawasi oleh safety officer.
- Tempatkan rescue team yang telah
terlatih dan memiliki sertifikat
keahlian pada saat ada ada kondisi
darurat
- Gunakan APD Lengkap
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

- Kerusakan alat angkat - Pekerja terluka, 3 2 6 - Lakukan pemeriksaan peralatan crane

/sling putus cidera, kerusakan (M sesuai list inspeksi crane secara
properti berkala sebelum digunakan
- Lakukan pengececkkan kelayakan dan
SWL dari wire rope/sling sesuai
dengan buku manual dan list
perawatan crane.
- Pastikan tidak menggunakan peralatan
yang rusak.
- Gunakan APD lengkap dan layak.
- Pastikan selama proses lifting
diberikan pembatas akses pekerja ke
area lifting menggunakan barrikade
dan diawasi oleh safety officer
- Gunakan APD Lengkap.
- Sediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Tertabrak benda / pipa - Pekerja terluka, 2 4 8 - Dilarang mengangkat material diatas
saat aktivitas cidera, cacat, (M) existing ( pipe line, electrik cable
kerusakan power, botol atau tabung /LPG,
properti, fatality oxygen) atau material berbahaya lainya
- Operator harus mengetahui dengan
baik area kerjanya
- Kerjasama antara operator dan
signalman harus baik dan benar.

- Terjepit - Terluka, cidera 3 2 6 - Jangan letakkan tangan anda di antara

(M) dua benda / pipa
- Menggunakan APD lengkap sesuai
pekerjaa yang dilakukan.
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.

- Penglihatan operator - Pekerja luka, 3 2 6 - Pastikan Jarak Pandang Yang Jelas

terhalang atau terbatas cidera , fatality (M) Antara Rigger Dan Operator
Hyapcrane
- Perhatikan Area Blindspot Dari Alat
Yang Bergerak
- Memastikan Tidak Ada
Benda/Material Yang Menghalang
Penglihatan Operator.

- Akses tidak memadai - Terluka, Cidera 2 3 6 - Pastikan pembuatan akses untuk

dan tidak aman untuk (M) pekerjaan yang tepat dan sesuai
dilalaui kebutuhan.
- Memastikan akses jalan telah diberikan
barrikade untuk pembatas terhahap
material yang berbahaya.
- Pastikan menggunakan APD lengkap
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
- Chain block and - Terluka, cidera, 2 4
rigging gear failured cacat, properti (M)
damage, fatality
8 - Hyapcrane yang digunakan harus unit
crane yang terawat dan layak pakai
sesuai dengan buku manual dan list
perawatan crane tersebut.
- Periksa chain block dan rigging gear
sebelum digunakan
- Semua chain block harus memiliki
sertifikat dari pihak ketiga dan telah
diceck kelayakannya.
- Semua lifting tackles harus memiliki
sertifikat dari pihak ketiga dan telah
diceck kelayakannya.
- Pastikan material yang diangkat tidak
melebihi kapasitas chain block dan
rigging gear
- Pastikan material yang diangkat tidak
melebihi kekuatan maksimal wire
rope.

- Kendala cuaca buruk - Terluka, cidera, 3 2 6 - Jangan melakukan pengangkatan jika

properti damage (M) cuaca sangat buruk.
- Sebaiknya diskusi dengan supervisi
dilapangan untuk tindak lanut.
- Apabila cuaca menjadi sangat buruk
maka semua pekerja diwajibkan untuk
berhenti sampai cuaca membaik.
- Menyediakan P3K dan orang yang
bertindak sebagai first aider yang
terlatih.
PEKERJAAN SELESAI

8. Clean The - Alat berserakan diarea - Terluka, Cidera, 2 3 6 - Simpan semua alat di tempat yang
Area/Housekeeping kerja dan menghalangi (M) telah ditentukan
akses saat emergency - Pastikan tidak ada material/alat yang
ketinggalan dilokasi kerja
- Posisikan alat ditempat yang baik,
terkunci dan aman untuk ditinggalkan

- Pengelolaan Sampah - Kerusakaan 2 4 8 - Sampah dan limbah B3 harus

Dan Limbah B3 yang Lingkungan (M) dikumpulkan pada tempat yang telah
tidak benar disiapkan
- Sampah Dan Limbah B3 yang telah
dikumpulkan akan diolah oleh pihak
ketiga sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
PH/Supervisor,
Operator, All
- Tidak ada tanda - Terluka, cidera 2 3 6 - Pasang barikade di area tempat Crew
pengaman batas di (M) penumpukan material
tempat penumpukkan - Pastikan semua material terganjal
material. dengan benar.

- Sampah tidak - Terluka, cidera, 2 4 8 - Mengececk ulang lokasi dan

dibersihkan dapat kerusakan (M) memastikan area sudah dalam keadaan
menyebabkan lingkungan, bersih dan aman untuk ditinggalkan
kebakaran dan properti damage - Pastikan alat pemadam api tersedia
kecelakaan pada didekat area kerja. (A,B,C,CO2,Fire
pekerjaan berikutnya. Blanket, Fire Host Hydrant, Fire
Cannon) Dll.

Note : Distribusi
1. Asli disimpan Penanggung jawab Pekerja
2. Salinan disimpan Safety Officer
3. Untuk Detail Pekerjaan yang sesuai dengan scope pekerja dilakukan terdapat pada Lampiran JSA lainnya.
 STEP JOB STEP POTENTIAL HAZARDS/RISKS Initial REQUIRED HAZARD CONTROL Residual PERSON
NO. List the steps required to perform the Against each step list the potential / Risk For each hazard identified, list the Risk RESPONSIBLE
task in the sequence they are carried risk hazards that could cause injury / Score control measures required to eliminate or Score Nominate the
out. damage when the task step is minimise the risk of the hazard person who will
performed. action the controls
Additional site specific risks

1. Elimination - eliminate the work practice, material, plant equipment responsible for the hazard
2. Substitution - substitute the work practice, materials, plant, equipment for a safer alternative
The steps which are considered to determine the most
3. Engineering Control - re-design the work practice use of materials, plant or equipment to attain a safer alternative
appropriate control measures are as follows
4. Administrative Control - changing the deployment of personnel to reduce exposure (job rotation, training, etc)
5. Protective Equipment for Personnel - select appropriate equipment/apparel to reduce risk/exposure
Note
*Operating plant (paver, levels, rollers) is not considered a manual handling task and therefore do not require the use of gloves unless maintenance, lubricating or refuelling processes are undertaken
Suggested safe system of work
• Plan for proper access ( Ladder / working Platform )
• Check the condition prior to use
• Ascend / descend by properly holding it
• Use properly hooked safety belt if you require to work at more than 2M of height
• Placing of Ladder / working platform should be on firm base
• Locking of wheels is to be ensured
 Job Safety Analysis Date: 08 / 04 / 2020
Doc No. 01.20.ASP-JSA-04.08 Project: Relocation Air Separation Plants
Job Description: Fortklift Operation

I certify by my signature below that I have had attended, understood and been given the opportunity to
comment on the content of the JSA/SWMS and I am aware of:
• the risks involved in the work and the control measures required to control those risks. I agree to
implement those control measures as I perform the work
• my obligation to perform tasks in a safe and appropriate manner
• my duty and responsibility to maintain a safe work environment as detailed in this JSA/SWMS

Name Company/Division Signature Date

/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /