Formulir : FM/PS/03-03

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

(Application For Employment)

Jabatan Yang Dilamar (Type of position desired) : Housekeeping

I DATA PRIBADI (Personal Data)

NAMA (Name) : I Kadek Pio Alit Sugata
Pas photo
ALAMAT SESUAI KTP : Banjar Wargasari , Desa Ekasari, (Photograph)
(Permanent Address) Kecamatan Melaya, Kabupaten Jembrana

ALAMAT DOMISILI : Banjar Wargasari , Desa Ekasari,

(Correspondence Address) Kecamatan Melaya, Kabupaten Jembrana

ALAMAT EMAIL (Email Address) : pioalit@gmail.com

Facebook : Dek Alit

Linkedin :-
Twitter :-
Instagram : @dek.alit_
Telepon (Telephone) : 08873628768

( ) Pria (Male) Tinggi Berat Agama Kebangsaan No.KTP No.SIM

(Height) (Weight) (Religion) (Nationality) (ID No) (Driving
Licence)
( ) Wanita (Female) 172 cm 50 kg Hindu Indonesia 5101040411050001

Status Perkawinan ( ) Belum kawin (Single) ( ) Janda / Duda (Widow / Widower)

(Marital Status) ( ) Kawin (Married) ( ) Cerai (Divorced)

Rumah Tinggal ( ) Milik sendiri (Private) ( ) Sewa (Rented)

(House) ( ) Milik keluarga (Family) ( ) Kost (Boarded)

Kendaraan Sepeda Motor Merk (Brand) : Honda

(Vehicles) Tahun (Year) : 2019
( ) Milik sendiri (Private) ( ) Milik kantor (office)

( ) Milik keluarga (Family) ( ) Lain-lain (others)

II SUSUNAN KELUARGA (members of Family)

Mohon tuliskan anggota keluarga, termasuk diri Anda (Please write down your family members, including you)

HUB.KELUARGA NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

(Fam.relationship) (Name) (M/F) (Age) (Education) (Employment) (Remarks)

Tani
Ayah (Father) I Ketut Murta L 44 SMP

Ibu (Mother) Ni Kadek Murdani P 40 SMA Ibu Rumah Tangga

Saudara 1 (1st child)

Saudara 2 (2nd child)

Saudara 3 (3rd child)
Saudara 4 (4th child)
Saudara 5 (5th child)
Saudara 6 (6th child)
Saudara 7 (7th child)
Saudara 8 (8th child)

Suami/istri (Spouse)
Anak 1 (1st child)
Anak 2 (2nd child)
Anak 3 (3rd child)
Anak 4 (4th child)
Anak 5 (5th child)

Page 1
 Formulir : F-HO&PROJECT/HRD-02 Rev.05

III RIWAYAT PENDIDIKAN (Formal & Informal Education Record)

TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT JURUSAN TAHUN GELAR

(Level) (Name of School) (Place) (Major) Dari (From) Sampai (To) (Academic Title)

SD (Elementary) SD Negeri 1 Ekasari Ekasari - 2013 2019 -

SLTP (Jr.High School) SMP Negeri 5 Melaya Ekasari - 2019 2021 -

SMU (Sr.High School) SMK Negeri 4 Negara Melaya Perhotelan 2021 Sekarang

D 3 (Diploma Degree)

S 1 (Bachelor Degree)

S 2 (Master Degree)

KURSUS / TRAINING (Courses)

JENIS PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN DIBIAYAI OLEH

(Subject) (Executor) (Place) Dari (From) Sampai (To) (Supported by)

IV BAHASA ASING LAINNYA – Isi dengan Baik / Cukup / Kurang

(Other Foreign Languages) – Filled with : Good / Average / Poor

BAHASA MENDENGAR MEMBACA MENULIS BERBICARA

(Language) (Listening) (Reading) (Writing) (Speaking)

Bahasa Inggris Cukup Baik Baik Cukup

V KEGIATAN SOSIAL (Social Activities)

ORGANISASI KEGIATAN JABATAN TAHUN
(Organization) (Activities) (Position) (Year)

VI Hobby dan Kegiatan Lainnya (Hobbies and Other Activities)

Traveling

VII Kegiatan Membaca (Reading Activity) VIII Topik Yang Dibaca (Topics being read)

( ) Banyak (A lot)

( ) Cukup (Sufficient)

( ) Kurang (A Little)

VIII Surat kabar dan Majalah yang dibaca (Newspaper and Magazine being read)

Surat Kabar (Newspaper) :

Majalah (Magazine) :

Page 2
 Formulir : F-HO&PROJECT/HRD-02 Rev.05
IX RIWAYAT PEKERJAAN (Employment History) dimulai dari pekerjaan terakhir / start from the latest job
1 NAMA PERUSAHAAN JABATAN JML.KARY NAMA ATASAN TAHUN GAJI
(Company) (Position) (Total Employees) (Name of Superior) Dari (From) Sampai (To) (Salary)

ALASAN KELUAR (Reason for Leaving)

2 NAMA PERUSAHAAN JABATAN JML.KARY NAMA ATASAN TAHUN GAJI

(Company) (Position) (Total Employees) (Name of Superior) Dari (From) Sampai (To) (Salary)

ALASAN KELUAR (Reason for Leaving)

3 NAMA PERUSAHAAN JABATAN JML.KARY NAMA ATASAN TAHUN GAJI

(Company) (Position) (Total Employees) (Name of Superior) Dari (From) Sampai (To) (Salary)

ALASAN KELUAR (Reason for Leaving)

4 NAMA PERUSAHAAN JABATAN JML.KARY NAMA ATASAN TAHUN GAJI

(Company) (Position) (Total Employees) (Name of Superior) Dari (From) Sampai (To) (Salary)

ALASAN KELUAR (Reason for Leaving)

5 NAMA PERUSAHAAN JABATAN JML.KARY NAMA ATASAN TAHUN GAJI

(Company) (Position) (Total Employees) (Name of Superior) Dari (From) Sampai (To) (Salary)

ALASAN KELUAR (Reason for Leaving)

X REFERENSI / References
NAMA ALAMAT & TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN
(Name) (Address & Telephone) (Occupation) (Relationship)

XI ORANG YANG DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT / Person to be contacted in emergency case
NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN
(Name) (Address) (Telephone) (Relationship)
I Ketut Murta Br. Wargasari, Desa Ekasari, 0881037099962 Ayah Kandung
Kec. Melaya, Kab. Jembrana

Page 3
 Formulir : F-HO&PROJECT/HRD-02 Rev.05

XII TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PADA JABATAN TERAKHIR

(Your Task and Responsibility in last position)

XIII STRUKTUR ORGANISASI DAN POSISI ANDA PADA PERUSAHAAN YANG TERAKHIR
(Your Organization Structure and your position in last company)

Page 4
 Formulir : F-HO&PROJECT/HRD-02 Rev.05

XIV PERTANYAAN (Questionnaire) JAWABAN (Answers)

Ya Tidak Penjelasan
(Yes) (No) (Description)
1 Apakah anda pernah bekerja di group/perusahaan ini sebelumnya? Tidak
(Have you ever been employed by this group/company?)

Bila Ya, kapan dan di posisi apa ?

(If Yes, when and in what position?)

2 Apakah anda mempunyai teman/saudara yg bekerja di grup/perusahaan ini? Tidak

(Do you have any friend/family as employee in this group/company?)

3 Selain di perusahaan ini, dimana lagi anda melamar ? dan sebagai apa ? Tidak
(Besides in this company, which company do you apply to and in what position?)

4 Apakah anda terikat kontrak di perusahaan saat ini? Tidak

(Are you fastened in contract at your current company?)

5 Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Tidak

(Do you have any other jobs/as a part timer?)

6 Dapatkah kami meminta referensi dari perusahaan anda saat ini? Tidak
(Would you mind if we get reference from your current company?)

7 Apakah anda pernah menderita sakit keras,kecelakaan/melakukan operasi? Tidak

(Have you ever suffered chronics disease,accident or had a surgery?)

8 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis,

dimana dan untuk keperluan apa? Tidak
(Have you ever got the psycological test, where and what for?)

9 Apakah anda pernah berhubungan dengan kepolisian karena tindakan kejahatan? Tidak
(Have you ever had something to do with police in criminal cases?)

10 Apakah anda bersedia ditugaskan keluar kota Jakarta? Tidak

(Are you willing to work out of Jakarta?)

11 Apakah anda bersedia ditempatkan diluar kota Jakarta? Tidak

(Are you willing to be placed outside Jakarta?)

12 Jenis pekerjaan apa yang anda tidak sukai? tidak ada pekerjaan yang tidak saya sukai
(What kind of job that you dislike?)

13 Jenis pekerjaan apa yang anda sukai? Cleaning up room, dan sejenisnya
(What kind of job that you like?)

14 Berapa penghasilan & fasilitas apa yang anda terima saat ini? belum ada
(How much your current income and facilities that you accepted?)

15 Berapa penghasilan & fasilitas apa yang anda harapkan? Sesuai dengan ketentuan perusahaan
(How much your expected income and facilities?)

16 Kapankah anda siap untuk bekerja di perusahaan ini? saya dapat mulai bekerja pada 1 Juli 2024
(When will you be available for work in this company?)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar. Apabila terdapat informasi yang tidak benar maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan segala akibatnya.
Saya memahami bahwa keputusan diterima atau tidaknya lamaran saya tergantung pada proses seleksi berikutnya.
(I hereby explain that I give the truthful information. If there is a missed information, I accept all of the consequences)
(I agree that the decision to accept or not to accept my vacancies is considered by next selection process)

Badung , 14 Mei 2024

( I Kadek Pio Alit )

Page 5