Formulir Aplikasi

Data Pribadi (0002)

Form of Address Nama Nama Panggilan Gelar (Dr, Prof) Tanggal Lahir Tempat Lahir

Negara Kelahiran Jenis Kelamin Ras Bahasa Bisnis Kewarganegaraan Status Pernikahan Tanggal Pernikahan SIM Agama

Data Pribadi Tambahan (0077) Hiring Referral (if applicable)

Suku :

Kartu Identitas (0185)

Jenis Nomor Identitas Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Berlaku Sampai Tempat Dikeluarkan Negara yang
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) Mengeluarkan
Identity Card/KTP
Passport 1
Passport 2
NPWP
Kartu keluarga
Jamsostek

Status Domisili (0094)

Negara Jenis Dikeluarkan Oleh Nomor Identitas Tanggal Dikeluarkan Berlaku sampai
Domisil (Permit, PR, KIMS, Others) (dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

Alamat (0006)
Jenis Alamat Alamat Kota Nomor Telepon Kode Pos Negara

Sekarang

Rumah

Darurat
Orang yang dapat dihubungi:

Jenis Komunikasi Nomor Jenis Komunikasi Nomor

Handphone Lainnya
Fax

Page 1/6
Telepon Kantor Komunikasi (0105) Alamat
Lainnya Email

Page 2/6
Pendidikan - Formal dan Profesional (0022)
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tingkat Pendidikan Nama Institusi/Sekolah Lokasi Sertifikat Durasi Jurusan 1 Jurusan 2
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) (Kota, Negara) (Doctor, Phd, Master, (Major) (Major/Minor)
Bachelor, Diploma, dll) Tahun Bulan

Pasca Sarjana - Doctor (S3)

Pasca Sarjana - Magister (S2)
Sarjana (S1)
Diploma
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
Sekolah Dasar
Lain-lain

Keluarga/Relasi (0021)
Anggota Nama Jenis Tempat Lahir Tanggal Negara Kebangsaan Pekerjaan Perusahaan Jenis Perusahaan
Keluarga (termasuk Kelamin Lahir Kelahiran (Pemerintah, Swasta,
mertua/menantu/ipar) (dd/mm/yyyy) Wiraswasta)

Ayah
Ibu
Istri
Anak
Saudara

Kualifikasi/Keahlian (0024)
Bahasa Membaca Menulis Berbicara
English ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good
Mandarin ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good
Other: ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good
¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good
¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good ¨ Unable ¨ Limited ¨ Good
Computer Literacy ¨ Limited ¨ Good ¨ Very Good

Page 3/6
Riwayat Pekerjaan Eksternal (9003)
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Perusahaan Jenis Industri Kota, Negara Posisi Terakhir Nama Atasan Langsung Posisi Atasan Langsung Gaji Terakhir
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

Riwayat Pekerjaan Terakhir/Saat ini

Harap memberikan detil mengenai pekerjaan Anda yang terakhir/saat ini
Nama Supervisor Jumlah Bawahan Alasan Mundur/Berhenti Penjelasan Mengenai Tugas Anda

Gambarkan struktur organisasi perusahaan tempat Anda terakhir/saat ini bekerja. Tunjukkan dengan jelas jabatan Anda, Supervisor Anda dan Bawahan Anda

Kompensasi saat ini dan yang diinginkan

Saat ini: Yang diharapkan: (negotiable)

Gaji Pokok Bulanan Gaji Pokok Bulanan
Bonus/Penghargaan (tetap) Bonus/Penghargaan (tetap)
Komisi/Tunjangan Komisi/Tunjangan
Kompensasi Lainnya Kompensasi Lainnya

Page 4/6
Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/Politik

Tanggal Bergabung
Organisasi/Klub Lokasi Jenis Aktivitas
Dari Sampai

Kewajiban Membela Negara (Jika ada)

Tanggal Mulai ORD Tingkat Tertinggi yang Diperoleh

Jika ada pengecualian Ikatan Dinas yang Belum Selesai/Lunas
Sebutkan Alasan pengecualian tersebut

Pernyataan

Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai Ya Tidak

Apakah Anda memiliki/pernah memiliki anggota keluarga yang bekerja pada kami?
Jika ya, sebutkan Nama dan Jabatannya.
Apakah Anda sebelumnya pernah ditawari suatu posisi/bekerja pada posisi lain di perusahaan ini?
Apakah Anda dinyatakan/pernah dinyatakan bangkrut?
Apakah Anda pernah dinyatakan bersalah dalam suatu kasus kriminal?
Apakah Anda pernah diskors atau di PHK oleh perusahaan/organisasi/pemerintah?
Apakah Anda sedang/pernah menderita penyakit fisik/mental? Jika ya, sebutkan.
Apakah Anda menggunakan/pernah menggunakan obat-obatan terlarang?
Apakah Anda/pernahkah Anda berwiraswasta? Jika ya, berikan keterangan mendetail.
Apakah Anda memiliki hutang yang belum lunas?
Apakah Anda memiliki sumber penghasilan lainnya? Jika ya, berikan keterangan mendetail.

Referensi (Tidak Termasuk Nama Anggota Keluarga)

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Apakah Anda bersedia Kami meminta referensi dari perusahaan tempat Anda bekerja saat ini/sebelumnya? Jika ya, Mengapa Ya Tidak

Page 5/6
Informasi Tambahan

Tanggal siap bekerja :

Apakah Anda bersedia melakukan perjalanan dinas? Ya Tidak

Apakah Anda bersedia dipindahkan? Ya Tidak

Mengapa Anda ingin bergabung dengan Perusahaan ini?

Apakah tujuan/cita-cita Anda berkarir?

Berikan informasi tambahan lainnya yang sekiranya Anda dapat membantu lamaran pekerjaan Anda

Bagaimana Anda tahu mengenai perusahaan ini?

PERNYATAAN
Dengan ini Saya menyataakan bahwa semua informasi yang Saya berikan dalam formulir ini dan salinan yang dilampirkan adalah benar dan sesuai
dan Saya bersedia dikenakan tindakan disiplin jika ternyata ditemukan atau ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kontrak kerja antara Saya
dan perusahaan. Saya menyetujui adanya pemeriksaan medis sebelum diterima menjadi karyawan.

Tanda Tangan Pelamar Tanggal

Page 6/6