R4.

3/RSLMC/rev01/II/2020

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir : / / L/P
NIK :

IDENTIFIKASI BAYI
Nama Ibu : Nama Ayah :

Nama Bayi : Nama Dokter / Bidan Penolong :

Tgl. Lahir Bayi : Jam : Berat Badan : Panjang Badan : Jenis Kelamin :

Cap Kaki Kiri Bayi Cap Kaki Kanan Bayi

Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Tanda Tangan Dokter / Bidan Bidan / Perawat Perawat

Orang yang Ruang Bersalin Ruang Bayi
Menentukan
Jenis Kelamin Bayi ( .................................. ) ( .................................. ) ( .................................. )
Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
Sewaktu Pulang
Tanggal : .........................................

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya juga, saya memeriksanya dan
meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul betul anak saya. Saya mengecek penengnya dan berisi
keterangan pengenal yang sesuai.
Perawat / Saksi Ibu

( ............................................ ) ( ............................................ )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan