RM 4.

IDENTIFIKASI BAYI
Gg. Kabayan, Rt. 05 / Rw. 01, Randublatung

Nama Ibu Nama Ayah No. RM Ibu

Nama Bayi Kelamin Warna Gelang No. RM Bayi

Tgl. Lahir Jam Lahir Berat Badan Panjang Badan APGAR Score

Penolong Persalinan Pemasang gelang bayi Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu

(.........................................) (.........................................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi

Yang Menyerahkan Bayi Yang Menerima Bayi

Ke Ruang Perinatologi Di Ruang Perinatologi

(.....................................................) (.....................................................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
PERNYATAAN WAKTU PULANG

Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima, memeriksa dan meyakini bahwa bayi tersebut
adalah benar anak saya.
Hal ini saya lakukan dengan memeriksaidentitas yang tertera pada gelang identitas bayi, yang berisi
keterangan pengenal resmi.

Randublatung, ............................. Jam :.........

Perawat/Saksi Orang tua bayi

(...............................................) (...............................................)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang